持续性植物状态患者脑深部电刺激疗法及护理

黄 瑾 赵晓辉 杨 艺 戴以武

持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)[1]是指一种严重脑损害后的状态，患者由昏迷状态转入没有可察觉意识的觉醒状态。严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动，丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态[2-3]。随着重症医学的发展，在成功救治许多颅脑病变危重患者的同时，也增加了许多较长时间处于昏迷状态的幸存者，其中约30%～40%患者的转归结果成为PVS。近年来发现，PVS通过深部脑刺激(DBS)或脊髓神经电刺激植入术(SCS)而获得苏醒。

1 临床资料与方法

1.1 病例资料

我院从2011年7月5日全国第一例植物人行植入DBS手术至今，已治疗16例植物人患者。其中，男性10例，女性6例，年龄在25～76岁之间，脑外伤4例，脑血管意外5例，缺血、缺氧性脑病7例。其中11例为SCS植入术，其余5例均为DBS植入术。

1.2 手术方法

1.2.1 DBS植入术

静脉麻醉下行MRI扫描后选择手术靶点，输入解剖坐标，完成解剖定位。将立体定向仪头架固定在患者的颅骨上。根据手术入路，切开切口，剪开硬膜，将美敦力Leakpoint微电极记录系统置入脑内，放入3387刺激电极(美敦力)，固定电极。锁骨下切口7 cm,向下分离皮下组织预置皮下囊腔，皮下通道将电极经皮下隧道导至锁骨下连接7428刺激器，放入皮下固定后缝合切口，包扎固定。

1.2.2 SCS植入术

术前透视下于颈4棘突注射美兰定位。入手术室全麻成功取侧卧位、颈屈位，常规消毒铺巾，取颈后正中颈2～5棘突上纵切口切开皮肤。分别于各棘突右侧及椎间隙间接刺激脊神经电生理定位，将美敦力4导联条状刺激电极送入颈2～4处硬脊膜外后方，连接导线固定于颈部肌肉。取锁骨下横切口约8 cm，向下扩充约8 cm×6 cm腔隙以埋入刺激器。自颈后切口下缘皮下向该腔隙做隧道，引过导线并连接刺激器与电极，埋入并固定刺激器，导线预留减压环后亦固定，缝合颈后及锁骨下切口，敷料加压包扎。

1.3 术后调试和疗效评估

术后每月进行PVS量表评分，必要时进行相关的电生理检查，依据PVS量表评分进步的程度进行刺激参数调整。目前有2例患者(1例DBS，1例SCS)可有眼部遵嘱运动。

2 DBS的术前护理

2.1 术前预防并发症的护理

2.1.1 预防压疮

使用高危人群压疮评估表对患者进行评分，18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值。15～18分提示轻度危险；13～14分提示中度危险；10～12分提示高度危险；9分以下提示极度危险。评分≤18分应采取预防压疮的措施。要求使用气垫床，每日翻身叩背(2 h进行一次)，保持床单位整洁，每日擦浴1次。

2.1.2 预防误吸

由于患者不能自主进食，吞咽功能差，注意防止误吸。患者6次/日鼻饲，200～250 ml/次。注入前先证实胃管在胃内后，注入20 ml温开水后注入食物，完毕后，再注入20 ml温开水冲洗胃管以防堵塞[4]。胃管每月更换一次，胃管固定采用布带子固定在患者双耳后，以避免胶布长期固定在鼻翼和面部对皮肤的刺激损害。

2.1.3 预防肺部感染

部分植物状态患者常会带有气管切开套管。作为有创人工气道，其呼吸道的护理直接影响患者生命。需做到：①充分湿化气道：湿化气道是保持气管切开后呼吸道通畅，防止肺部感染的关键之一，雾化吸入4次/日，气管内滴药，生理盐水100 ml加盐酸氨溴素60 mg，每隔1～2 h滴入1次，每次1～2 ml；②协助患者有效排痰；③口腔护理2次/日。

2.2 术前准备

2.2.1 对家属及患者评估

了解家属有无增加心理负担的因素，使患者能安心治病，积极配合医疗和护理工作的顺利实施。

初步了解患者的一般状况,配合医生根据PVS量表进行评分。

2.2.2 全身和局部检查

①配合医生陪患者进行各种神经影像检查，脑功能状态检查包括fMRI、脑灌注PWI、脑PET和听觉诱发电位检查，了解脑的功能状态以及各种化验检查；②常规头颈及胸前备皮，剪指甲，擦浴，更衣，术区及周围皮肤剃除干净，做抗生素过敏试验；③了解患者肠道准备情况，有无胃管、尿管的特殊准备，执行术前医嘱，注射术前用药；④术晨当时测体温、脉搏、呼吸、血压；⑤根据需要将患者眼镜、义齿、头颈饰物及手饰等交家属保管。

3 DBS的术后护理

3.1 术后切口的护理

3.1.1 术后拆线

双侧深部脑刺激植入术和脊髓神经电刺激植入术均在锁骨下胸大肌表面的皮下有一处切口，是神经刺激器放置处，一般需8～9 d拆线。耳边的一侧，会有一个小切口，是为了使延伸导管连接电极与神经刺激器，一般需6～7 d拆线。不同的是双侧深部脑刺激植入术患者头皮上会有2个切口，以放入电极，一般需6～7 d拆线。而脊髓神经电刺激植入术在脊椎处有一切口一般需10 d左右拆线。术后数日内切口部位可能会出现红肿现象，属正常情况(16例患者均未出现以上情况)。

3.1.2 切口的感染预防

因切口下方是电极，如果伤口感染，液体聚集在神经刺激器下会影响植入器的正常使用，且感染后会导致手术失败，因此预防切口感染是护理工作的重中之重。①保持伤口干燥，告知家属避免清洗伤口，勿随意使用药水或药膏；②保持床单位的整洁与干净；③严密观察伤口敷料；④严密监测体温变化。

3.2 术后体位的护理

持续植物状态患者长期处于被动卧位，需每2 h更换体位一次，在翻身时应避免过度牵拉植入系统的部件，注意轻轻托住头部，防止颈部扭转，同时避免植入器部位皮肤受到摩擦，以防止反复触摸、揉搓刺激系统部件(刺激器、电极或导线)。

3.3 患者首次开机护理及用药护理

开机前首先评估患者一般状况是否良好：患者无感染,术后切口愈合良好。由医生选择合适的参数(包括刺激强度、频率和波宽的调整)后开机，第一天开机时间可偏短，一般可在8 h左右，以后逐渐增加参数值和开机时间。刺激模式可分为两种：①间断刺激，每2 h为1个周期，刺激30 min，刺激“开”状态0.5 h，“关”状态1.5 h，交替进行；②刺激时间从早8点至晚8点，晚上不刺激，模拟觉醒睡眠周期。多采用2种方式同时进行。开机前一晚要保证患者充足的睡眠，早餐保证食物营养丰富。开机后严密观察患者意识情况，有无四肢抽搐等。

交待患者家属用药要遵循医嘱，不能随意增减药物(如降压药、抗癫痫药等)。

3.4 功能康复及健康教育

患者长期处于被动卧位，长期不运动而引发肌肉萎缩，关节痉挛、挛缩，因此肢体功能康复锻炼十分重要。做按摩、被动功能锻炼时动作要轻柔、缓慢、有节奏，活动应达到最大范围，且定时锻炼，以助预防肢体功能障碍[5]。

家属是患者主要看护人，对患者进行长期的照顾，他们的身心健康状况以及对疾病护理知识的了解和掌握直接影响患者的康复和生活质量。告知家属PVS依靠单一方法促醒是不够的，护士应进一步加强与患者家属的交流，鼓励他们要相信医学科技的发展，使家属建立信心。向其讲解基础护理工作的重要性，教会家属如何为患者翻身、皮肤按摩、口腔护理等相关注意事项，以预防各种并发症的发生。

4 结果

研究治疗的16例患者中按国际PVS标准行CRS-R评分，其中DBS手术患者5例，平均分数提高3分，最高的提高5分；SCS手术患者11例，平均分数提高4分，最高的提高6分，两组均有显著的临床表现，包括视觉追踪、听觉定位、偶有遵嘱运动等。经过规范化护理，患者的并发症明显减少，其中肺炎6例(占37.5%)；褥疮3例(占18.8%)；腹泻1例(占6.25%)，无泌尿系统感染。患者均皮肤清洁，营养良好，睡眠觉醒周期规律。

5 DBS和SCS作用机制及疗效评估

持续性植物状态是一种完全不能感知自身和周围环境的临床状态；有睡眠觉醒周期；完全或部分保留了脑干和下丘脑的自主功能；PVS患者对视觉、听觉、触觉或有害刺激无持续的、可重现的、有目的或随意的行为反应；不能进行语言理解或表达；大小便失禁；有残留且多变的脑神经或脊髓反射；脑损害1个月以上。Cohadon等[6]报告了25例PVS的治疗效果，均选择外伤后3个月仍不能苏醒的患者，靶点选择中央中核束旁复合体，刺激时间从早8点至晚8点，其中13例于刺激1～3周后有明确的效果，表现为一定程度的意识和反应能力的恢复；所有患者随访1～12年，仍严重残废，死亡2例。脑深部电刺激系统由电极、延伸导线、神经电刺激3部分组成，神经电刺激是一个类似于心脏起搏器的装置，它是该系统的电源，会被放置在锁骨下胸大肌表面的皮下。神经刺激器经由延伸导线和电极将电脉冲信号传入脑中的目标神经核团。DBS刺激大脑内相应神经靶点后可产生强大的唤醒作用，并在代谢方面表现为局部脑血流量(r-CBF)和局部脑组织氧代谢率(r-CMRO2)增高[7-10]。而SCS与DBS所用仪器装置相同，但SCS是将该系统的电源放置在脊髓以刺激网状激活系统[9-11]。

DBS刺激脑内意识相关的传导通路可以产生强大的促醒作用，并同时在代谢方面表现为局部脑血流量(r-CBF)和局部脑组织氧代谢率(r-CMRO2)增高。刺激中脑网状结构可引起脑电图的去同步化。与脑干的损害程度相比，PVS患者大脑皮质功能的损害更严重。脑干和大脑皮质的联系对维持意识非常重要。选择中央中核束旁复合体作为治疗靶点的依据在于，低频刺激该核团能够诱发EEG的募集增加和反应增强，高频刺激能够诱发EEG的去同步化。而刺激中央中核束旁复合体可诱导EEG的调幅现象[12-15]。

6 结语

DBS和SCS植入术治疗PVS是一项探索性工作，其长期效果有待进一步研究。而DBS和SCS植入术手术效果与患者的护理密切相关，如护理不当可直接导致手术效果失败。这就需要护理人员不断地去努力观察和总结。

[1]朱宏伟,李勇杰.深部脑刺激治疗病人持续植物状态[J].中国微侵袭神经外科杂志,2008,13(11):522.

[2]孔磊.持续性植物状态患者的康复护理进展[J].护士进修杂志,2007,22(9):792-794.

[3]Jennett B,Plum F.Persistent vegetative state after brain damage.A syndrome in search of a name[J].Lancet,1972,1(7753):734-737.

[4]越继革.脑卒中后植物人状态的观察与护理[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(12):79-80.

[5]张孝影.对持续植物状态患者家属健康教育的体会[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(8):153.

[6]Cohadon F, Richer E. Deep cerebral stimulation in patients with post-traumatic vegetative state.25 cases[J].Neu-rochirurgie,1993,39(5):281-292.

[7]Morita I, Keith MW, Kanno T. Dorsal column stimulation for persistent vegetative state[J].Acta Neurochir suppl,2007,97(pt1):455-459.

[8]Glannon W. Neurostimulation and the minimally conscious state[J].Bioethics,2008,22(6):337-345.

[9]Cooper EB, Cooper JB.Electrical treatment of coma viathe median nerve[J].Acta Neurochir,2003,87(Suppl):7-10.

[10]Noda R, Maeda Y, Yoshino A.Therapeutic time window for musicokinetic therapy in a persistent vegetative state after severe brain damage[J].Brain Inj,2004,18(5):509-515.

[11]Klimash AV, Borovikova VN,Zharova EN.Selection criteria for parameters of electric current in trans-CSF brain stimulation in patients with posttraumatic vegetative state[J].Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko,2011,75(2):18-24.

[12]Yamamoto T, Katayama Y, Kobayashi K,et al.Deep brain stimulation for the treatment of vegetative state[J].Eur J Neurosci,2010,32(7):1145-1151.

[13]Shah SA, Schiff ND.Central thalamic deep brain stimulation for cognitive neuromodulation-a review of proposed mechanisms and investigational studies[J].Eur J Neurosci,2010,32(7):1135-1144.

[14]Georgiopoulos M,Katsakiori P,Kefalopoulou Z,et al.Vegetative state and minimally conscious state:a review of the therapeutic interventions[J].Stereotact Funct Neurosurg,2010,88(4):199-207.

[15]Schiff ND, Giacino JT,Fins JJ.Deep brain stimulation, neuroethics, and the minimally conscious state: moving beyond proof of principle[J].Arch Neurol,2009,66(6):697-702.