围手术期抗菌药物预防性应用的干预分析

年 华，马明华，徐 泯，徐玲玲＊，李 斌

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院药剂科，上海200437；2.上海市杨浦区中心医院药剂科，上海200090；3.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院皮肤科，上海200437）

围手术期不合理预防使用抗菌药物，不但增加病人经济负担，浪费医药资源，而且加速耐药菌株产生，使术后院内耐药菌感染可能性增大［1］。尤其是中西医结合医院的病人，在合理使用中药和西药包括抗菌药物上存在诸多问题，如何进行有效的干预值得关注。为加强围手术期抗菌药物的合理应用，严格执行卫生部及上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则［2］的要求，上海中医药大学附属岳阳医院制定了本院围手术期抗菌药物合理使用实施细则，并对相关科室开展围手术期抗菌药物应用的干预研究，收到了良好效果，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 资料来源 采用单纯随机抽样方法，从本院出院病历中抽取2009年1－6月择期手术病历共250份作为对照组，其中包括本院主要手术科室，如普外科、乳腺科、骨科、肛肠科、妇科及泌尿外科。同法再取开展干预工作后2010年1－6月同科室择期手术病历共250份作为干预组。两组病人在年龄、病情、手术方式方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法和内容 采用回顾性调查方法，对每份病历建立调查表，主要内容为姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及分类、手术持续时间、术前和术后用药名称及起止时间、切口愈合及感染情况、血常规、肝功能和肾功能、细菌培养药敏结果、抗菌药物用法用量、药品不良反应（ADRs）、住院天数、住院费用、药物过敏史等内容，并进行数据统计分析。

1.3 干预措施 根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2009［38］》（简称《38号文》），结合本院实际情况制定并更新了《岳阳医院抗菌药物临床应用实施细则》、《医院围手术期抗生素预防性应用管理规定》、《抗菌药物分级管理规定及分级目录》等文件。制定相关奖惩办法，将其纳入医疗质量考核目标管理体系。同时，成立了抗菌药物临床合理应用领导小组及监督工作小组，由医务科、医院感染管理科、临床药学室、检验科共同组成，分管业务院长负责，采取教育培训、监督检查和行政干预相结合的手段，对全院各临床科室医护人员合理应用抗菌药物情况进行干预。具体措施：（1）每季度举办全院抗菌药物合理应用系列知识讲座，介绍常用抗菌药物的药动学及药效学特点；（2）定期在《岳阳药讯》及《院感监控简报》上公布本院药敏结果及细菌耐药情况；（3）临床药师参与查房，记录药历，对重点病人实施个体化药学监护；（4）临床药师融入临床开展抗菌药物专项处方点评工作，监督抗菌药物合理应用并公布点评报告；（5）抗菌药物临床合理应用领导小组及监督工作小组，定期督查全院各科室在院病历抗菌药物使用情况，及时干预不合理应用情况；（6）定期抽查在院病历、出院病历及门诊抗菌药物医嘱并进行点评，结果在院周会上通报，反馈至相关科室。在围手术期抗菌药物预防性应用过程中，开展事前（知识培训和药师查房）、事中（临床用药督导）、事后（合理用药）专项点评。

1.4 围手术期预防用抗菌药物的合理性判断标准 参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《38号文》及《岳阳医院抗菌药物临床应用实施细则》等文件判断抗菌药物的使用是否合理，并制定本院围手术期预防使用抗菌药物考评标准。

合理：（1）有明确用药指征，严格遵循本院围手术期抗菌药物使用原则；（2）用药时间和疗程严格遵循原则执行，用药品种上选择了可以覆盖手术部位主要污染菌的头孢菌素类、青霉素类及喹诺酮类（仅限泌尿外科手术）等；（3）对β－内酰胺类抗生素过敏者，选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防G－杆菌感染，必要时可联合使用；（4）对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的时候，进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。基本合理：（1）术前预防用药在手术前2h内给予；（2）术后预防用药≤3d；（3）术后预防用药未超出该药说明书最高剂量、给药方式为静脉滴注，bid。不合理：（1）用药品种不当，不能覆盖手术部位主要污染菌，如选择喹诺酮类作为常规预防用药等；（2）无理由未选择第一代、第二代头孢菌素，而使用第三代或第四代头孢菌素及更高级别品种和高价抗生素作为预防的；（3）术前用药未在0.5～2h内给予；（4）术后预防用药＞3d；（5）用法与用量不准确；（6）配伍不当及禁用。

1.5 统计学处理 用SPSS15.0软件进行统计分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为在统计学上有显著性差异。

2 结 果

2.1 抗菌药物预防用药时间比较 干预后，术前未用而术后用，及术前＞2h使用抗菌药物的病例数明显减少，术前0.5～2h用药病例数明显增多（P＜0.01）。干预后，平均用药时间缩短约1.11d（P＜0.05）。结果见表1。

表1 干预前后抗菌药物预防用药时间比较Table 1 Comparisons of the time when prophylactic use of antibacterials was implemented both before and after interventions

2.2 抗菌药物品种比较 干预前使用居前9位的抗菌药物品种（例次）依次为：头孢呋辛钠142、左氧氟沙星80、克林霉素51、头孢噻肟钠38、甲硝唑26、美洛西林13、头孢替安10、头孢曲松钠8、林可霉素7。干预后围手术期抗菌药物使用居前9位的品种（例次）分别为：头孢唑林钠150、头孢呋辛钠51、青霉素钠47、克林霉素28、甲硝唑12、头孢西丁钠8、美洛西林6、头孢曲松钠5、左氧氟沙星3，可见干预前主要以第二代头孢菌素、喹诺酮类（左氧氟沙星）、硝基咪唑类（甲硝唑）为主要品种。干预后以第一代、第二代头孢菌素（头孢唑林钠、头孢呋辛钠）、头霉素类、青霉素类及克林霉素为主要品种，较干预前合理。

2.3 抗菌药物联用比较 干预前二联及二联以上用药情况比较普遍（占48.0%），干预后围手术期抗菌药物主要以单一用药为主（76.4%），少数为二联（主要是病情严重病例）且仅占23.6%，无三联用药，联合用药渐趋合理。

2.4 抗菌药物合理用药情况 干预组围手术期抗菌药物合理使用率为84.80%（212／250），不合理率为4.8%；对照组合理使用率为45.20%（113／250），不合理率为42%。两组比较差异有统计学显著性意义（P＜0.05）。

2.5 不合理用药情况分析 干预后，选药不当、无指征用药、术前不用术后用等情况较干预前有明显好转，但未严格术前0.5～2h使用，及术中手术时间＞3h时未追加用药等问题依然存在，且用药时间手术记录不明确现象时有发生。具体见表2。

表2 干预前后不合理用药情况比较Table 2 Comparisons of irrational use of antibacterials both before and after interventions［例次（%）］

2.6 住院天数、药费、抗菌药物费用比较 与对照组相比，干预组病人住院时间、抗菌药物费用及比例都有显著降低（P＜0.05），详见表3。

表3 干预前后病人住院天数及费用比较Table 3 Comparisons of the duration of hospitalization and medical costs both before and after interventions（n＝250）

2.7 预防用药效果 手术部位及其他部位感染情况：清洁切口手术两组均未发生手术部位及其他部位感染；清洁－污染切口手术对照组发生切口感染1例，干预组无感染病例，两组比较无显著性差异。干预组与对照组均未发生器官及腔隙感染。

3 讨 论

《抗菌药物临床应用指导原则》和《38号文》规定，围手术期预防用抗生素时间不宜超过24h，个别情况可延长至48h。术后用药目的是将切口部位残留的细菌杀灭，防止其繁殖与扩散。考虑到本院临床医师的用药习惯、手术操作的无菌环境、中西医结合医院手术的特点，根据实际情况来判定用药是否合理。预防用药不合理的原因主要是本院外科医师为防止感染，经验性使用抗生素至病人临床症状和相关检验达到正常，担心短时使用后发生严重感染，进而引起医患纠纷。事实证明术后延长抗菌药物使用时间不仅不能达到预防目的，而且增加二重感染及相关院内感染的发生率。因此控制术后预防用药时间将是本院下一步围手术期抗菌药物合理应用干预的主要环节。

围手术期抗菌药物的选择要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等考虑［2］。作为一所中西医结合医院，本院外科系统手术主要包括胆道手术、甲状腺手术、腹外疝气手术、乳腺手术、骨科手术（骨折、脊柱手术）、肛肠科手术（痔疮）及妇科手术等。常见手术感染病原菌是葡萄球菌（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），预防用药时机应保证在细菌污染之前切口组织已有有效抗菌浓度，有效覆盖时间应包括整个手术过程及术后4h。经过本院强化干预后，临床医师已基本掌握术前0.5～2h的用药原则，术前规范预防用药比例显著提高。

调查发现部分肛肠科手术（如外痔手术），预防用药选择左氧氟沙星，属于不合理选择药品，经过临床药师与科主任的沟通干预后有明显好转。还有骨科清洁手术（如骨折内固定取出），手术野无污染，原则上无需预防用药，属无指征用药。调查还发现个别病例预防用药剂量偏大，如头孢呋辛钠3g／次，bid（常规为0.75～1.5g／d，tid）；头孢替安3g／次，bid（常规为1～2g／d，分2～4次给药）。临床药师应针对临床医师给药剂量与方式加大培训力度。干预后仍有13.55%和1.94%的病例选用青霉素钠或美洛西林作为围手术期预防用药实属不妥，主要是心内科、乳腺科和中医外科部分手术。青霉素类易引起过敏反应特别是过敏性休克，因此《38号文》中未将青霉素类列入可选择预防用药类。本院医师今后应注意。

用药干预不仅在合理用药方面有明显成效，围手术期选择抗菌药物主要以第一代、第二代头孢菌素为主，尽量避免使用不良反应较多的氨基糖苷类、喹诺酮类等，单药用药率明显提高，用药时间明显缩短等。而且，在降低抗菌药物费用的同时，也降低了其他医疗费用。这对目前杜绝医保资源浪费，合理配置医疗资源、提高医院医疗质量有着十分重要的作用［3］。

［1］ 黎沾良.围手术期抗菌药物的预防性应用［J］.医学研究杂志，2007，36（4）：7－8.

Li ZhanLiang.Prophylactic utilization of antibacterials during perioperative period［J］.J Med Res，2007，36（4）：7－8.In Chinese.

［2］ 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44（23）：1594－1596.

Branch of Surgery，Chinese Medical Association，Editorial Committee of Chinese Journal of Surgery.Guidelines for prophylactic utilization of antibacterials during perioperative period［J］.Chin J Surg，2006，44（23）：1594－1596.In Chinese.

［3］ 张永佳，王慧菁，时扣荣，等.上海市第七人民医院2011年专项整治前后抗菌药物应用分析［J］.药学服务与研究，2011，11（6）：412－416.

Zhang YongJia，Wang HuiJing，Shi KouRong，et al.Analysis of antibacterials applications before and after special rectification of Shanghai Seventh People’s Hospital in 2011［J］.Pharm Care Res，2011，11（6）：412－416.In Chinese with English abstract.