宫内节育器常见并发症的影响因素、预防及治疗

赵 真 董白桦

山东大学齐鲁医院妇产科(济南，250012)

随着宫内节育器(IUD)的普遍使用，有关宫内节育器的并发症如IUD异位、嵌顿、断裂、IUD残留及子宫穿孔等并发症的发生亦有所增加。据文献报道，子宫穿孔的发生率为0.3%，是放(取)IUD时常见的并发症［1］。由于子宫穿孔可导致子宫周围脏器的损伤和盆腔甚至全身感染，给患者造成很大的伤害甚至危及生命。因此，临床医生掌握正确放(取)IUD的方法，了解造成各种并发症的影响因素、预防及治疗，以及各种先进新技术的发明及应用，以期最大程度减少并发症给患者造成的身心伤害。

1 IUD施术者因素

在实践中严格按《计划生育技术服务常规》［2］要求规范手术过程。正确掌握适应证和禁忌证，明确放置时期，选择适宜的IUD种类，做好术前准备，警惕手术注意事项中的各种情况，做好术后处理。放置IUD术前仔细询问病史，了解妇女一般状况，询问妇女是否患有严重的内外科疾病、婚育史、以往有无宫腔手术、剖宫产或其他涉及子宫的手术史、月经情况以及是否哺乳、过敏史。术前常规行妇科检查，仔细查清子宫位置、大小，有无畸形、过度前倾前屈或后倾，子宫或附件有无肿瘤，宫颈有无炎性息肉，排除生殖器官及盆腹腔或全身的急性炎症及盆腔内炎性包块等［3］。如疑有子宫畸形时手术更应操作谨慎仔细，根据宫腔形态及子宫大小选择合适的IUD类型和型号。放置IUD时操作轻柔、规范操作技术，减少对子宫内膜的机械性损伤。对放置IUD术后出血时间较长、血量较多者给予药物治疗，无改善者B超或X光检查，及早排除IUD异位、嵌顿及子宫穿孔等情况;若IUD型号不适，尽早取出或更换。

爱母系列IUD［4］是根据子宫形态和活动力学原理设计，具有不易变形、移位及脱落，组织相容性好等特点，放置时需要掌握放置技巧:根据子宫大小，合理选择IUD的型号;放置时缓慢撤管，减少对子宫的刺激;禁忌推进式放置，避免错位放置，不得将IUD放在中途，预防IUD发生嵌顿、异位;将与子宫相匹配的IUD准确放在近子宫底处宫腔内并展平，以发挥该类IUD的带器妊娠率低、脱落率低、副反应低的优良性能［5］。

2 IUD使用者因素

对有子宫手术史妇女在放(取)IUD时更需谨慎操作。剖宫产术后子宫损伤及瘢痕形成使子宫峡部不易完全恢复至孕前状态，盆腹腔粘连或手术悬吊使术后子宫形态失常，宫体与宫颈的比例接近1∶1(正常2∶1)甚至宫颈更长，宫颈位置严重偏移于阴道前穹隆近阴道前壁并且固定，放(取)IUD术中很难充分暴露，造成手术失败。因此，在剖宫产术后放置IUD时，需先扶正子宫充分暴露宫颈［6］。认真测量宫颈管长度，计算子宫体长度，选择合适的IUD。剖宫产术后出现宫口紧、狭窄者，虽然圆钝的探针和扩宫器可以通过，但前端呈横钝的放置器难以进入宫口，还常常滑向阴道后穹隆，甚至造成后穹隆损伤。因此，将宫颈钳钳夹的位置从常规的宫颈前唇改变为宫颈后唇，并稍向后牵拉，使宫口微张，利于放置器及IUD通过。同时宫颈钳也能抵挡放置器及IUD滑至阴道后穹隆，提高置器成功率，避免并发症的发生。

对IUD脱落、嵌顿于子宫瘢痕处取器时更需仔细认真。如牵拉IUD无松动，则应考虑IUD嵌顿较深或异位于子宫肌层，不可盲目强取，尤其是使用取环钩时，防止子宫穿孔后损伤盆腹腔脏器及子宫破裂。此时可行超声监视下取器术，避免盲目钩取IUD时造成损伤［7］。取出嵌顿IUD时，要同时密切关注受术者，注意生命体征变化，以防意外发生。术后可常规使用抗生素、缩宫素减少出血，预防感染。

3 放(取)IUD的时间因素

取器时间应根据IUD使用时间和妇女年龄决定。近围绝经期妇女，因生殖道无明显萎缩一般可顺利取出IUD。绝经后妇女卵巢功能衰退，可加重IUD对子宫內膜及肌壁的损伤及嵌顿，随绝经年限延长，增加取器手术困难。为减轻受术者的痛苦，减少取器时的机械性损伤，可采用软化宫颈的方法，如使用雌三醇的衍生物及雌三醇软膏，使宫颈易于扩张，提高取器成功率［8］。

哺乳期放置IUD发生子宫穿孔最多的影响因素是子宫壁薄、质软，术者对此警惕性不高等，若对子宫位置了解不清，操作粗暴，易将IUD直接放入子宫腔外，或损伤宫壁造成不完全子宫穿孔。受术妇女一般可无明显症状，当带器妊娠行人工流产手术时，宫腔操作及宫缩压力均有可能将IUD完全穿透子宫壁而异位于盆腹腔内［9］。由于剖宫产后子宫瘢痕处肌层可能变薄且失去连续性，愈合存在缺陷，肌纤维结构改变，肌壁薄弱且弹性差，又因手术粘连使子宫腔拉伸变形，从而增加了放置IUD难度和子宫穿孔的风险。故对人工流产术后、分娩后、哺乳期等有潜在子宫穿孔危险者更要小心，对哺乳期妇女可肌注缩宫素，在子宫收缩条件下放置IUD，必要时可延缓放器时间，采用其他方法避孕。

4 放(取)IUD的器械因素

IUD取出技术难于放置，IUD避孕失败大多因为IUD存在异常情况，如断裂、嵌顿、异位、带器妊娠、合并子宫肌瘤、瘢痕子宫或绝经多年等。特别是绝经后子宫萎缩使IUD的取出更加困难，取环钩取器容易损伤子宫和宫颈，甚至在取出时IUD断裂造成子宫壁划伤、出血、子宫穿孔等意外伤害。

近年来一直不断追求取器术脱“盲”，在直视条件下进行，以期减少手术意外和并发症的发生。超声引导下取器，对于嵌顿较深的IUD不能准确定位，且不能判断IUD形状，有一定的局限性。宫腔镜通过光源系统照亮放大视野，清晰可见宫腔形态及宫腔内情况，识辨IUD类型及其在宫腔内的位置，有无嵌顿及嵌顿深度，有无宫腔粘连、宫腔畸形、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等，然后根据不同情况做出处理。但是宫腔镜操作时需膨宫，膨宫液沿开放的血窦入血可引起一系列并发症［10，11］。宫内直视手术钳取系统是国家“十一五”科技支撑计划项目避孕节育新技术之《高清晰宫腔操作可视系统的研制及应用研究》的核心技术，能在直视下放(取)IUD，手术全程清晰可见，无需膨宫，无需依次扩张子宫颈，减少了手术并发症，增加了手术的安全性、适宜性和有效性。

总之，正确的放(取)IUD技术对于减少IUD的副作用和并发症至关重要。因此，手术一定要由受过专门培训、有经验的医师操作，特别要加强基层医院医师的培训，从而减少子宫穿孔等并发症的发生。IUD的异位、嵌顿与妇女年龄、带器时间及IUD种类相关，因此选择与子宫相适应的IUD，且不超过使用年限。根据不同年龄段妇女及子宫的情况选用或者更换IUD，从而减少IUD异位、嵌顿的发生。术前妇科检查十分重要，准确检查子宫的位置及大小，对置(取)IUD的手术难度要有预见性，对存在高危因素者操作时更应提高警惕，加倍小心。放置IUD后坚持定期随访，及时发现异常，及时处理，尽量减少并发症的发生。

1 吴尚纯.降低与宫内节育器放、取操作相关的并发症［J］.中国计划生育学杂志，2003，11(4):214 -217.

2 中华医学会.临床技术操作规范［M］.北京:人民军医出版社，2004:1-10.

3 董白桦.计划生育手术彩色图谱［M］.山东:山东科技出版社，2001:8-10.

4 辽宁爱母医疗科技有限公司研发部.爱母牌MCu系列宫内节育器特点及其临床应用［J］.中国计划生育学杂志，2012，20(1):63-64.

5 黄秀英.爱母牌MCu宫内节育器避孕效果及副作用的临床研究［J］.中外医疗，2008，(30):79.

6 杨丽莉，郭瑶武.剖宫产后放置宫内节育器180例临床体会［J］.基层医学论坛，2009，13(6):528 -529.

7 刘淑惠，王锦.宫内节育器超声定位的临床应用评价［J］.中国社区医师，2007，9(170):134.

8 张建芬.围绝经期及绝经期后取出宫内节育器195例分析［J］.中国民族民间医药，2009，(1):69.

9 杜娟.宫内节育器放置时间的研究［J］.中国临床医药研究杂志，2007，(8):72.

10 李素春，林婵珠，蒋汉琼，等.宫内节育器机械性损伤因素的探讨［J］.实用妇产科杂志，2000，16(6):296 -297.

11 高雪梅.宫腔镜技术在诊治宫内节育器取出困难中的应用［J］.中国内镜杂志，2000，6(1):62.

［责任编辑:董 琳］