罗哌卡因复合芬太尼腰－硬联合阻滞用于第一产程潜伏期分娩镇痛的临床观察

许秋平，周 民，陈 珩

第一产程活跃期行硬膜外分娩镇痛可提供满意的镇痛效果，不良反应小，母婴安全性高，在临床上广泛使用［1］。但仍有相当一部分产妇在进入活跃期之前即感到严重的或不能忍受的疼痛。因此，我们对部分自愿接受分娩镇痛的产妇在第一产程潜伏期使用罗哌卡因复合芬太尼用于腰麻－硬膜外分娩镇痛，观察其效果及对产妇和胎儿的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择单胎头位，经产检评估能从阴道分娩、自愿接受分娩镇痛的足月初产妇60例，经本院伦理委员会批准并签署麻醉书面知情同意书。产妇年龄25～35岁，ASAⅠ～Ⅱ级，孕龄38～40周，产前检查在正常范围，既往无心肺疾病病史。随机分为镇痛组(30例)和对照组(30例)。镇痛组于潜伏期，宫口＜3 cm时行分娩镇痛;对照组于活跃期，宫口≥3 cm时行分娩镇痛。排除标准:产妇合并有产科并发症、合并症以及椎管内麻醉禁忌证，体重指数＞27 kg/m2。

1.2 麻醉方法 所有产妇入室常规监测无创血压、ECG及SpO2，吸氧，开放静脉通路，留置尿管。镇痛组在第一产程潜伏期渐强，其宫口＜3 cm时，于L3-4或L2-3间隙行腰－硬联合阻滞(CSEA)，硬膜外穿刺成功后置入腰麻针，见脑脊液后向头侧注入罗哌卡因3 mg复合芬太尼10 μg混合液，取

出腰麻针，向头侧置入硬膜外导管3～4 cm，调节麻醉平面在T10以下，10 min后连接硬膜外自控镇痛泵，药液为0.1%罗哌卡因与2 μg/mL芬太尼，背景剂量5 mL/h，单次剂量5 mL，锁定时间15 min。对照组产妇于宫口＞3 cm时进行分娩镇痛，具体方法如镇痛组。两组产妇于宫口近开全时停止泵入，胎儿娩出后拔除硬膜外导管。

1.3 观察指标 (1)镇痛过程记录产妇的生命征及胎心率，观察时间点为开始镇痛前即刻、镇痛后5、10、30 min［2］。(2)疼痛程度，采用VAS评分法(视觉模拟评分法)［3］，评分标准0～10分，0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。分别记录开始镇痛前即刻、镇痛后5、10、30 min及宫口开全等时点

的疼痛程度，镇痛满意度按优(0～2分)、良(3～5分)、一般(6～8分)、差(＞8分)比较。(3)产程时间，分娩方式，缩宫素使用情况，新生儿娩出1 min、5 min Apgar评分。(4)不良反应:恶心呕吐、皮肤瘙痒、下肢麻痹、尿潴留等。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 16.0软件包处理。计量资料以±s表示，组间比较分析采用t检验，组内比较用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般情况、生命征及胎心率比较

两组产妇年龄、身高、体重、孕期等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。产妇的生命体征及胎心率在产程期间基本平稳(P＞0.05)。见表1。

表1 产妇的生命体征及胎心率变化(±s)

表1 产妇的生命体征及胎心率变化(±s)

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2.2 两组产妇VAS评分、满意度比较 镇痛前两组产妇感重度疼痛，VAS评分7～10分，给予镇痛后，两组产妇镇痛效果确切。与镇痛前即刻比较，镇痛后各时点VAS评分均降低(P＜0.05)。镇痛后各时点的组间、组内比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组产妇的满意度、VAS评分(x±s)

2.3 两组产妇产程时间，分娩方式，缩宫素应用及新生儿Apgar评分比较 两组产妇第一、二产程时间及分娩方式、缩宫素用量例数比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组新生儿出生后1 min、5 min Apgar评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组产妇产程时间、催产素使用率、分娩方式及新生儿Apgar评分(±s)

表3 两组产妇产程时间、催产素使用率、分娩方式及新生儿Apgar评分(±s)

产程时间 分娩方式(例)新生儿Apgar评分1 min 5 min镇痛组 30 396.3±140.6 42.5±12.6 24 26 4 9.52±1.62 9.9组别 例数第一产程 第二产程使用缩宫素(例)自然分娩 剖宫产1±0.48对照组 30 382.8±128.6 47.9±10.4 22 25 5 9.42±2.10 9.83±0.50

2.4 两组产妇不良反应比较 两组产妇恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应比较差异无统计学意义(P＞0.05)。镇痛组有1例患者诉左侧大腿内侧皮肤有麻木感，但下肢活动不受限制。所有产妇均能下床活动排尿，无尿潴留及下肢无力现象。

3 讨论

理想的分娩镇痛应具备下列特征［4-5］:①对母婴影响小;②易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的要求;③避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动;④产妇清醒，可参与生产过程;⑤必要时可满足手术的需要。CSEA是分娩镇痛中应用最广泛、最有效的镇痛方法，其镇痛起效快，用药量小，疗效确切，安全性高［6］。第一产程宫缩期间，产痛主要由宫颈和子宫下段扩张以及伴随的伸展、牵拉和可能的撕裂损伤所引起。产程进入活跃期至宫口开全的一段时间是产痛最为剧烈的时期，疼痛冲动由内脏传入神经及交感神经传入T10-L1脊髓节段，然后上传至大脑。第二产程产痛则是骨盆结构的部分扩张和先露对骨腔疼痛敏感结构的挤压所致的躯体性疼痛，因而产程最初的内脏痛，主要是C纤维作用，随产程进展Aδ纤维作用愈加明显。罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局麻药，药理特性是对心血管系统和中枢神经系统毒性低［7-8］，感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显，特别是在低浓度时更能表现感觉神经和运动神经阻滞分离的特点。芬太尼是人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，其作用部位主要在第三脑室和导水管周围的灰质及脊髓罗氏胶质区的阿片受体，能加强局麻药的镇痛效果，降低局麻药用量，减少不良反应，同时对新生儿呼吸无抑制作用。本实验采用罗哌卡因复合芬太尼椎管内用药行分娩镇痛，镇痛前产妇均感重度疼痛，VAS比较高，而用药后疼痛明显减轻或消失，镇痛水平稳定而宫缩感存在，在整个产程过程中，循环稳定，无新生儿窒息现象。

分娩痛对母婴的不利影响在产程一开始就已经出现，并且随着产程的延长应激反应更加明显，给许多产妇在生理、心理上造成很大伤害。两组产妇在镇痛前已出现明显的宫缩痛，在实施分娩镇痛后，两组产妇镇痛效果满意，VAS评分均降低，与镇痛前比较，差异有统计学意义，但镇痛后两组比较差异无统计学意义，说明使用腰－硬联合分娩镇痛效果确切，潜伏期或活跃期应用均获得满意的效果。美国麻醉医师协会和妇产科医师协会指出［9］，“在医疗过程中，没有理由让个体忍受未经过治疗的疼痛。在无医学禁忌时，产妇的要求就是无痛分娩的最充分指征。”

潜伏期镇痛产妇可能有活跃期停滞现象一直是很多医务工作者担忧的问题。本实验两组产妇实施分娩镇痛后，在产程时间及宫缩素使用方面无明显差别，大多数产妇都能顺利进行阴道分娩。两组共有9例改剖宫产终止妊娠者，其主要原因与胎位不正、胎心异常、胎儿宫内窘迫等有关。临床观察也发现，产妇在宫颈口扩张不足3 cm之前实施镇痛能获得满意的镇痛效果，进一步增强产妇对经阴道自然分娩的信心［10］。宫缩活跃早期开始进行硬膜外分娩镇痛不会增加剖宫产率［11］。所有新生儿在娩出后Apgar评分均在正常范围，无新生儿窒息现象。李冠等［12］曾对95例新生儿进行观察，发现潜伏期实施镇痛娩出的胎儿与未实施镇痛娩出的胎儿相比，新生儿脐血血气、Apgar评分及NBNA评分并无明显影响。

综上所述，0.1%罗哌卡因复合芬太尼腰－硬联合阻滞用于第一产程潜伏期分娩镇痛，与活跃期镇痛组相比，获得相当的镇痛效果，分娩过程相似，产妇循环稳定，无明显并发症，新生儿评分无明显差异，安全可靠。

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