酮咯酸氨丁三醇联合曲马多超前镇痛预防小儿全麻苏醒期躁动的临床观察

田 悦，郭善斌

躁动是小儿全麻苏醒期常见的不良反应，可增加监测、护理难度，导致手术部位出血、骨折复位失败、坠床等意外，严重者还可能拔出身体各种治疗导管，出现喉痉挛、支气管痉挛，甚至心跳骤停，给患者带来伤害［1-3］。本研究应用酮咯酸氨丁三醇联合曲马多超前镇痛预防小儿苏醒期躁动，观察其效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年4－6月择期行骨折闭合复位的患儿40例，年龄2～5岁，体重10～25 kg，手术时间30～60 min。患者术前生长发育正常，无心肺肝肾及神经系统疾病，术前24 h内未用过镇静催眠药。将40例患儿随机分为联合用药组和对照组，每组20例。联合用药组男15例，女5例;对照组男13例，女7例。

1.2 麻醉方法 所有患儿均采用气管插管静吸复合全身麻醉［4］。术前禁食6 h，禁水4 h。术前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，入手术室后常规监测血压、脉搏、心率、血氧饱和度、呼气末气体浓度，同时开放静脉。联合用药组患儿麻醉诱导前静脉给予酮咯酸氨丁三醇(商品名:尼松，鲁南制药公司生产，规格:30 mg/支)0.5 mg/kg联合曲马多0.8 mg/kg;对照组患儿麻醉诱导前给予曲马多0.8 mg/kg。麻醉诱导方式:芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，静脉注射。诱导成功后予气管插管，机械通气辅助呼吸。术中以维库溴铵及吸入七氟醚维持麻醉，新鲜气流量2 L/min(O2∶N2O=1∶1)，七氟醚吸入浓度为1.5%～2%，以心率和血压不超过或低于基础值的20%为宜。吸入麻醉持续到石膏固定完毕。

1.3 观察与监测 记录手术时间、麻醉时间、拔管时间(从停止七氟烷吸入到拔出气管导管的时间)。苏醒期躁动评分采用五点分级法［5］，0分:嗜睡、呼唤睁眼;1分:清醒、安静、合作;2分:哭闹、需要安抚;3分:烦躁、哭闹严重、不能安抚，但不需要制动;4分:烦躁不安、定向力丧失、需要按压制动。其中大于2分为躁动阳性，2分为轻度躁动，3分为中度躁动，4分为重度躁动。记录PACU停留时间及术后恶心呕吐、低氧血症(SpO2＜90%)等不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理 SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，经Leven方差齐性检验后采用两样本t检验。本实验计数资料为有序变量，采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况比较 两组患儿一般情况比较差异无统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般情况和麻醉时间、手术时间比较

2.2 两组苏醒期恢复情况比较 两组患儿苏醒 期恢复情况比较差异无统计学意义，见表2。

2.3 不良反应 联合用药组与对照组发生恶心呕吐分别为2例(10%)和3例(15%)，两组比较差异无统计学意义(P＜0.05)。两组术后均未发生低氧血症。

3 讨论

患者术后躁动发生率为5.3%，而儿童的术后躁动发生率约为18%，发生术后躁动的危险因素包括学龄前儿童、焦虑、疼痛、手术类型、吸入性麻醉药、术后是否有父母陪伴、快速苏醒后的定向力障碍等［1-3］。针对以上危险因素，目前临床采用多种方法来预防术后躁动的发生，如阿片类镇痛药、非甾体抗炎类镇静药以及抗焦虑药物等。在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，如降低周围致敏、阻滞伤害感受的传入或降低中枢兴奋性等，可减少或消除由伤害引起的疼痛，达到超前镇痛的目的，从而减少术后躁动的发生［6］。非甾体类药物可通过降低外周环氧合酶和前列腺素合成酶活性，减少痛觉神经对内源性炎性因子的反应，抑制外周敏感化，达到超前镇痛的目的［7］。酮咯酸氨丁三醇是临床上第一个可供注射的非甾体类抗炎药，不作用于阿片受体，无成瘾性及呼吸抑制，可用于小儿急性痛或术后镇痛。曲马多是一种人工合成的中枢性镇痛药，除选择性激动μ受体外，还可影响中枢神经递质，发挥独特的镇痛作用［8-9］。曲马多超前镇痛可降低小儿全麻术后躁动发生率，但酮咯酸氨丁三醇联合曲马多超前镇痛对小儿苏醒期躁动的影响还鲜有报道。本研究中联合用药组在麻醉诱导前静注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg和曲马多0.8 mg/kg，拔管时间、PACU停留时间和术后不良反应与对照组比较差异无统计学意义，而对苏醒期躁动的影响则明显优于对照组(P＜0.05)。本实验麻醉维持应用七氟烷，患者均为学龄前儿童，是因为七氟烷麻醉后小儿术后躁动发生率较高。郝洁等［10］发现，与婴儿和学龄儿童相比，学龄前儿童在吸入七氟烷全身麻醉下术后躁动发生率更高。综上所述，酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg和曲马多0.8 mg/kg超前镇痛可减轻小儿术后躁动，效果优于单独应用曲马多，且不影响拔管时间和PACU停留时间，值得临床推广。

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