关节镜下清理术加腔内注射玻璃酸钠治疗早中期骨性关节炎

黄小顺 林大鹏

膝关节骨性关节炎，是一种中老年人常见的慢性退行性疾病，以膝关节肿胀、疼痛和活动受限为主要临床表现，严重影响患者的生活质量［1］。随着我国人口老龄化的趋势，膝关节骨性关节炎患病率也逐年升高。膝关节骨性关节炎已成为导致老年人残疾最主要原因之一，60岁以上老年人患病率高达78.5%［2］。我院在2008年3月至2011年6月之间采用关节镜下关节清理术加关节腔内注射玻璃酸钠治疗早、中期膝关节骨性关节炎并随访疗效，取得良好效果。现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 在2008年3月至2011年6月之间，我院对63例膝关节骨性关节炎患者进行了关节镜下关节清理术加关节腔内注射玻璃酸钠治疗并得到随访。男24例，女39例;年龄:38～75岁，平均(61.4±1.6)岁，病程:2～20年，平均(9.5±1.2)年;双膝疼痛14例，右膝疼痛26例，左膝23例;全部均行膝关节正、侧位及髌骨轴位X线片检查，Kellgren-Lawrence分级:Ⅰ度10例、Ⅱ度26例、Ⅲ度22例、Ⅳ度5例。纳入标准:1、符合美国风湿病学会膝关节骨性关节炎诊断标准［3］。2、无严重的心、肺、脑、肝、肾功能障碍及造血系统疾病。3、无膝关节外伤、膝关节腔内注射、膝关节镜治疗史。4、无玻璃酸钠过敏史。5、排除炎症性关节炎、痛风、骨结核、肿瘤、骨髓炎及精神疾病。6、术前X线片，无明显关节力线异常的骨关节炎病例。

1.2 治疗方法 麻醉采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。患侧大腿中上1/3常规捆扎气囊止血带。才用髌前外侧入路进行关节镜检查，按常规顺序进行检查即:由髌上囊、内侧隐窝、膝关节内侧软骨及内侧半月板、股骨髁间窝、前后交叉韧带、膝关节后关节囊、膝关节外侧软骨及外侧半月板、外侧隐窝，最后为髌股关节、脂肪垫。全面了解软骨及半月板损伤情况，判断滑膜变性、炎症及增生的程度，半月板损伤类型及修复的可能。根据镜下所见的不同情况采取不同的处理措施，刨削增生滑膜，摘除关节内游离体，修整或成形半月板退变、损伤，剥脱软骨行修整基底钻孔，松解、刨削紧张的滑膜皱襞，咬除、打磨骨赘，然后用大量生理盐水(冲洗量为6000～9000 ml/膝)冲洗膝关节。行玻璃酸钠注射液2.5 ml关节腔内注射，闭合创口。稍活动关节数次，使之遍布整个膝关节，松止血带，采用弹力绷带加压包扎。此后每周膝关节腔内注射1次玻璃酸钠，连续5周。

1.3 术后处理 术后3～5 d内，采取抬高患肢、局部间断冷敷、应用非甾体类消炎镇痛药物及适当脱水消肿等治疗。术后第2天疼痛减轻后逐渐开始肌肉活动训练，以肌肉等长收缩锻炼为主，以患肢轻度酸胀为限。术后3 d后去除弹力绷带，开始直腿抬高训练。术后5 d后开始关节被动活动训练，并采用下肢持续被动活动器辅助训练。术后6～8周内部分负重，保护性负重期结束后，开始主动关节活动练习并逐步恢复至完全负重，不得行扭转及跳跃性活动。出院后长期随访，指导康复训练。

1.4 疗效判定标准 采用Shahariaree标准［4］评判疗效，良好:疼痛及压痛完全消失，肿胀数日内消退，关节功能正常;尚可:疼痛明显减轻，无压痛，关节功能基本正常，上下楼梯无感觉困难;差:疼痛、肿胀及运动功能无改善或更差。

2 结果

获得随访时间:3～24月。术后3月:随访63例，良好45例;尚可16例;差2例，有效率96.8%。术后6月:随访50例，良好30;尚可15例;差5例，有效率90%。术后1年:随访40例，良好17;尚可13例;差10例，有效率75%。术后2年:随访25例，良好3例;尚可8例;差14例，有效率44%。

3 讨论

骨性关节炎存在关节软骨损伤、退变、骨质囊性变或骨质硬化、反应性滑膜炎及增生和关节腔内积液等一系列病理变化，产生化学性炎症物质。化学性炎症免疫反应又进一步加重关节软骨的损伤，形成软骨损伤-炎性反应-再损伤的恶性循环，从而引起关节反复肿胀、疼痛及功能障碍。

关节有限清理术可通过对关节内增生的滑膜、退变或损伤的半月板、脱落的组织碎片、滑膜皱襞、剥脱的软骨、增生的骨赘及游离体等进行刨削、修整、摘除、冲洗等系列处理，使关节内环境恢复到较好的状态，不但清除了致病因素及修复损伤组织，而且通过清除了化学性炎症物质及其生成，切断了恶性循环的环节，从而使关节症状得到了消除或缓解，延缓老年性骨性关节炎的病程发展［5］。

透明质酸主要是由滑膜细胞及单核吞噬细胞合成，是关节液及软骨基质的主要成分，具有润滑关节、营养关节软骨、抗感染、促进创伤愈合等多种重要的生理功能。骨性关节炎中，透明质酸在关节内的代谢发生异常，其浓度明显降低，导致软骨降解和破坏;同时润滑作用也相应降低，使软骨弹性减弱，加剧损害。因此，关节内注射玻璃酸钠不但可直接提高透明质酸在关节中的绝对含量，发挥其在软骨基质代谢中的作用;还可以润滑关节，保护关节软骨，抑制炎性反应，利于软骨修复［6］。

通过关节镜下膝关节清理术可以去除增生、变性的滑膜，清除关节边缘刺激临近组织的骨赘，清除关节内游离体及退变、撕裂的半月板碎片，最大程度地恢复关节面的平整，消除机械性紊乱因素，还可以通过大量冲洗液去除炎性物质、关节内碎屑，使化学性反应减少，但也从某种程度上减少了关节内透明质酸盐的浓度，术后给予外源性透明质酸盐，提高关节内透明质酸盐的浓度，不但可以保护软骨、润滑关节，还可以减轻关节内粘连、稳定内环境，增加滑膜细胞透明质酸盐的生成。关节清理术后辅助应用关节内玻璃酸钠注射，可以相互弥补两种方法治疗膝关骨性关节炎的不足，使其疗效更加良好及持久。

关节的退变是一个生理过程，关节镜下关节清理术加关节腔内注射玻璃酸钠治疗早、中期骨性关节炎在近期有显著疗效，中、长期效果逐渐下降。我们对其疗效要有恰当的评估及期望。

［1］成功，钱东阳，白波.两种方法治疗膝骨性关节炎的临床疗效对比.白求恩军医学院学报，2009，7(3):153-155.

［2］王建华.透明玻璃酸钠在膝骨性关节炎关节镜术后的应用.中国现代医药杂志，2009，11(11):100-101.

［3］倪家骧，樊碧发，薛富善，主编.临床疼痛治疗技术.第1版.北京:科学技术文献出版社，2003，170.

［4］郭巨灵.临床骨科学.北京:人民卫生出版社，1989:46-467.

［5］明立德，明立山，张全金，等.镜下有限清理加关节腔注射玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(9):803-804.

［6］李忠义，马也，金宇恒，等.关节镜下有限清理术治疗老年膝关节骨性关节炎的疗效分析.中国内镜杂志，2008，8(8):873-875.