38例青年出血性脑梗死临床分析

周业旺

（广西灵山县人民医院神经内科一病区，广西 灵山 535400）

出血性脑梗死（hemorrhagic infarction，HI）在CT问世前由于临床表现无明显特征性，与其他脑血管病的鉴别只能靠尸检确诊，因此报道甚少。近年来随着CT及MRI的普及，在青年人中检查确诊为HI的病例逐渐增多，临床诊断率大大提高，从而也改善了预后。现在把我院2001年1月至2011年10月收治的38例青年HI患者报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

38例HI患者中男性23例，女性15例，年龄29～43岁，平均37.8岁；均经CT或MRI检查确诊为HI。有风湿性心脏病并发房颤21例，高血压病史7例，糖尿病史2例。病初用尿激酶溶栓治疗7例，未应用尿激酶溶栓治疗31例。

1.2 临床表现

38例均为急性起病，活动时发病7例，安静时发病31例。入院时即有不同程度意识障碍者31例，失语16例，头痛19例，抽搐7例，偏瘫38例，同向凝视1例，偏身感觉障碍11例。

1.3 影像学资料

CT或MRI首次检查检出HI16例，第2次检查检出12例，第三次检查检出10例。其中大面积脑梗死（梗死直径＞4cm或累及两个脑叶以上）27例，非大面积脑梗死11例。

1.4 治疗

38例患者均采用中性治疗，同时根据个体化治疗原则，适当给予脱水、脑保护剂或对症治疗。

2 结 果

HI好发于风湿性心脏病并发房颤者最多，共21例，占55.3%，其次是高血压（18.4%），HI发生在脑梗死发病后2～28d。大面积脑梗死27例占71.1%，非大面积脑梗死11例占28.9%。按照全国第四次脑血管病学术会议制定的临床疗效评定标准，38例HI中基本痊愈15例，显著进步9例，进步8例，无变化3例，恶化1例，死亡2例。

3 讨 论

HI是指缺血性脑卒中梗死区继发性出血，病理上表现为再通血管供血区点片状出血灶，直接影响脑梗死患者的治疗和预后。国外报道HI发病率为15%～43%，而国内报道为3.7%～6.8%[1]。本组38例HI中，风湿性心脏病并发房颤者共21例，占55.3%，而大面积脑梗死27例占71.1%，提示HI多见于心源性脑栓塞和大面积脑梗死。这是因为房颤患者发生脑梗死时，脑栓塞者较多，由于栓子突然堵塞动脉，不但引起供血区的急性缺血，相应的被堵塞血管的血管壁坏死，而且常引起血管痉挛，使缺血、梗死范围扩大，当血管痉挛减轻及(或)栓子分解破裂，栓子移向动脉远端，原栓塞处因血管壁已受损，血流恢复后易发生渗漏性出血[2]，而大面积脑梗死后由于发生大范围的脑组织水肿，使梗死灶周围组织毛细血管受压而发生缺血、坏死、内皮损害，当水肿消退，侧支循环开放，已发生坏死的毛细血管破裂引起梗死灶周边斑点、片状出血[3]。有研究结果提示[4]，当急性血栓形成性脑梗死血清基质金属蛋白酶-9含量明显升高时，临床应严密关注并积极应对大面积脑梗死及严重脑水肿的发生，及时采取合理降颅压、溶栓降纤等措施，减少HI的发生。有研究表明[5]，梗死面积愈大，出血性脑梗死发生率愈高。

溶栓治疗是恢复缺血区血流再灌注的有效方法，但有并发颅内出血的危险。在本组病例中，应用尿激酶溶栓治疗和不进行溶栓治疗的患者均发生了HI，提示不进行溶栓治疗的患者同样存在着发生HI的风险。

在本组病例中，CT和MRI检查均能确诊HI，阳性率均为100%，故CT与MRI均为诊断出血性脑梗死的可靠手段，但是MRI可明确显示亚急性期因CT值减低发现的出血灶，说明MRI诊断该病更加敏感。有作者提出[6]，对按脑梗死治疗后患者病情有加重的情况，应高度重视出血性脑梗死的可能，当病情变化时及时复查CT是非常必要的，有利于出血性脑梗死的诊断和及时治疗。本组38例HI，基本痊愈12例，显著进步8例，进步6例，无变化2例，恶化1例，死亡2例，总有效率（基本痊愈+显著进步+进步）为68.4%，病死率5.3%，提示青年HI的预后相对较好，但是HI的预后与梗死部位、范围、出血量、并发症、合并症、年龄及治疗方式有关。

综上所述，青年出血性脑梗死主要与合并房颤、大面积脑梗死有关，CT或MRI是确诊出血性脑梗死可靠的手段，在临床工作中，对脑梗死患者尽早行头颅CT或MRI检查，提高HI的诊断率和及早治疗，可以取得比较好的疗效。

[1] 琚冬梅,李仙松,孙巧丽,等.出血性脑梗死46例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(13)：3205-3206.

[2] 陈清棠.临床神经病学[M].北京：北京科学出版社,2000：205.

[3] 潘旭初,赵荣荃,胡文宏.大面积脑梗死150例合并出血性梗死21例分析[J].中风与神经疾病杂志,2000,17(3)：187.

[4] 詹海涛,朱凡特,陈钢.急性脑梗死患者血清基质金属蛋白酶-9测定的临床意义[J].佛山科学技术学院学报(自然科学版),2010,28(2)：67-69.

[5] 覃远生,冯丽华,雷荣丹,等.出血性脑梗死相关因素分析[J].中国现代医学杂志,2005,15(20)：3191-3192.

[6] 马玉清.出血性脑梗死的CT诊断[J].现代医药卫生,2010,26(19)：2974-2975.