小儿胸外伤58例治疗体会

方瑶纯 洪 瑞 方伟群 李锐凯 杜源生 钟海俊 许泽贤

（广东省潮州市中心医院胸外科，广东 潮州 521000）

以前小儿胸外伤并不多见，但随着交通事故的增多，小儿外伤逐年增多，且由于小儿的自身解剖及病理特点，胸外伤小儿病情较重，治疗难度大。我院2007年1月至2010年12月共收治14周岁以下小儿胸外伤58例，现将临床特点及治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料

本组58例，男41例，女17例；0～2岁6例，3～6岁11例，7～10岁10例，11～14岁31例，年龄最小6个月。

1.1.2 受伤原因

车祸撞伤47例，刀伤3例，高处坠落8例。

1.1.3 受伤的类型闭合伤50例，开放伤8例。肋骨骨折18例，其中多根多处肋骨骨折12例，单处肋骨骨折6例；血气胸42例，单纯气胸6例，肺挫伤21例；胸椎骨折1例；胸腹联合伤16例，其中肝脾破裂6例，单纯脾挫裂伤8例，膈疝1例，肾挫伤1例；脑出血2例，脑震荡5例；四肢骨折6例，12例患者出现失血性休克，合并急性呼吸窘迫综合症（ARDS）4例；仅胸壁软组织挫擦伤12例。

1.2 治疗方法

58例中手术治疗36例；其中开胸手术18例，1例行膈疝修补及肺修补，肺修补8例，肺叶楔行切除1例，开胸后止血、清创缝合并胸腔闭式引流8例；仅行胸腔闭式引流16例；剖腹探查2例，行肝修补；四肢骨折均采用复位外固定，并发脑外伤及肾挫伤均保守治疗。

2 结 果

本组56例治愈，2例死亡，1例死于高位胸椎骨折致呼吸功能衰竭，1例因颅内大出血而死，病死率3.5%。

3 讨 论

3.1 诊断

3.1.1 病史及体检

由于小儿的年龄特点，受伤经过无法正确表达，所以病史的可靠性较低，诊断主要靠医师细致的体检，及时、适当的检查。虽然小儿肋骨弹性较大，钙质少，不易折断，但由于外伤常为直接暴力撞击所致，肋骨骨折发生率仍较高，而且，在无肋骨骨折时，可出现内脏损伤。体检时要观察患儿的精神、神志、面容，除动作轻柔外，应注意观察体检时患儿的表情，排除胸部及腹部内脏损伤，病情危重时，诊断性胸穿及腹穿是可靠、快捷的确诊方法。

3.1.2 检查

除常规行血常规、尿常规、凝血功能、血气分析检查，在病情许可时行胸片或胸部CT检查更为重要，下胸部损伤应注意上腹部检查。小儿肋骨弹性较大，易出现青枝骨折，X线检查易漏诊，必要时可复查。

3.2 治疗

3.2.1 单纯闭合性肋骨骨折

胸壁皮肤挫伤，少量血气胸，皮肤裂伤未进入胸腔的患者均采用保守治疗，主要采取裂伤伤口清创缝合，止痛及胸腔外固定，并密切观察患儿呼吸情况及血气胸的变化。本组病例中4例患儿在观察过程中出现呼吸困难，血红蛋白持续下降，急诊行剖胸探查，发现肺裂伤及肋间血管出血，4例病例均为多根多处肋骨骨折，所以我们认为对于多根多处肋骨骨折患者因注意迟发型血胸，可适当放宽胸腔闭式引流的指征。

3.2.2 血气胸的治疗

血气胸是胸外伤常见的并发症，胸腔内大出血是早期死亡的主要原因；心脏及大血管破裂出血者，由于出血猛而且出血量大，很少能送到医院；肺组织破裂出血，由于肺动脉的压力低于主动脉压力，常伴有气胸，即形成血气胸，使肺萎陷，循环血量减少，肺实质变后出血可在短时间内停止出血；但血胸常是胸壁血管出血，多来自肋间动静脉、胸廓内动静脉，因其来源于体循环，压力高，出血不易自然停止，须开胸手术止血[1]。小儿总血容量较少，少量出血即可引起休克，危及生命，本组病例中有4例患儿行闭式引流后出现休克症状而开胸探查。我们认为，对于出现血气胸的患儿，如入院时X线检查少量血气胸，估计出血量少于150mL，患儿无明显的症状及体征，也不能忽视，应密切观察生命体征变化，以便及时调整治疗方案，尽早行胸腔闭式引流；对于确定有胸腔活动性出血的患儿，入院表现面色苍白、躁动不安、呼吸困难、脉搏细数、血压下降，或胸引流管每小时引出血量超过150mL连续3小时，应急诊行开胸手术治疗，以免误了抢救时机。

3.2.3 肺挫伤的治疗

由于小儿自身解剖及病理特点，治疗上与成人有所不同；小儿胸廓接近圆形，呼吸肌不发达，肋骨几乎呈水平位，与脊柱成直角，呼吸运动主要靠膈肌升降来维持。小儿呼吸道细小，缺乏弹性，纤毛运动较差，不能很好地排除分泌物，加之肺弹性差、间质多，外伤后排痰功能抑制，容易出现呼吸道梗阻、肺不张，对呼吸循环产生严重影响[2]。肺弹力组织发育差，血管丰富，毛细血管和淋巴组织间隙较成人宽，间质发育旺盛，使整个肺脏含气量较少，充血量较大，故易发生感染、肺不张、肺气肿。由于上述特点，小儿对乏氧耐力较差，在缺氧情况下易出现呼吸功能衰竭，所以早期应加强呼吸道管理，如出现呼吸功能衰竭征象，应早期应用呼吸机辅助呼吸，及时处理并发症。本组58例胸外伤患儿4例出现呼吸窘迫综合症，早期诊断后应用呼吸机辅助呼吸，加强呼吸道管理，及时处理并发症，结果均治愈。

3.2.4 肝脾破裂的治疗

小儿肝脏位于右侧膈下和右季肋深部，受胸廓和膈肌保护，加之小儿肋骨柔韧性较好，因此不易损伤肝脏，小儿肝包膜相对较厚，且韧性较强，损伤后易造成肝包膜下血肿，因此，当小儿肝脏损伤后生命体征稳定，采用非手术治疗。国外文献报道脾破裂非手术治疗成功率达30%～87%[3]，是因为脾脏是有丰富血管的器官，愈合能力强，脾的小动脉分支被切断后，可因血管收缩及血栓形成而自行止血；小儿脾脏质地较成人软，韧性较大，破裂较轻；且小儿基础血压较低，血管弹性好，破裂后能有效收缩，利于止血，另外，小儿体重较轻，脾脏损伤较轻。本组病例脾破裂伤均采用保守治疗，仅2例行剖腹探查肝修补术，剖腹探查也证实了上述小儿脾脏损伤的病理特点。

3.2.5 其他合并伤的治疗

多发伤手术治疗应多学科参与，较之多科依次处理可明显提高治疗效率及救治水平[4]。四肢骨折的处理：由于小儿处于生成发育时期，成骨细胞破骨细胞丰富而活跃，血循环旺盛，骨折愈合快，塑骨矫形能力强，且年龄越小骨折愈合越快，所以及时手法复位骨折多能功能愈合，本组病例骨折患儿均请专科采用手法复位，取到良好效果。对于小儿骨折，手术指征必须严格掌握，避免加重小儿创伤。脑损伤的处理：颅脑损伤如治疗不及时，常严重威胁生命，本组病例2例死亡中就有1例因脑出血而死亡，应加强呼吸道的处理，积极降低颅内压、营养脑神经。

[1] 李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社,2001：330-333.

[2] 刘本刚,张建伟,王继云.小儿胸部损伤17例诊治体会[J].河北医学,2010,5(16)：588.

[3] Pear BH, Wesson DE, Spenct LJ,et al.Splenic injury：A 5 year update with improved results and chinging criteria for conservative mangagment[J].JPadiat Surg, 1998,24(5)：428.

[4] 黄显凯,蒋耀光,周建,等.严重多发伤损伤特点及其救治[J].创伤外科杂志,2002,4(6)：346-349.