成年人社区获得性下呼吸道感染的治疗研究

孙建平

1 社区获得性肺炎(CAP)使用抗生素药物治疗现状

虽然绝大多数的LRTI患者都是非传染的病毒感染，社区获得性肺炎(CAP)是最常见的细菌性疾病，并会造成很高的死亡率。因此，抗生素很少被用于治疗急性支气管炎，只用于急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作的重症患者，但是抗生素常被用于治疗CAP患者，因为延误治疗可能会增加患者死亡的风险。但是通常医生很难区分病毒性下呼吸道感染和细菌性下呼吸道感染，也很难区分支气管炎，急性支气管炎，CAP患者。这就是为什么在欧洲和美国三分之二的患者都被开出抗生素处方。考虑到全球抗生素耐药性越来越严重，这种状况是不可以接受的。

2 成年人社区获得性下呼吸道感染治疗分析

由于在诊治下呼吸道感染病例时经验方法是必须会被用到的，因此必须更加重视经验方法，以便更加正确的决定是否使用抗生素处方。医生是否使用抗生素的决定应基于疾病的严重程度的评估，包括潜在的风险因素，以及细菌/病毒侵入下呼吸道引起感染的标志性症状。治疗时的经验性诊断必须基于与流行病学资料相同的数据。遇到肺炎链球菌时必须使用抗生素，因为这一细菌仍然是造成患者感染CAP和死亡的主要病原菌。在医院，应努力获得患者的病原学诊断报告，以便能够更加准确的治疗或评估的经验性治疗过程中有没有错误［1］。

3 下呼吸道感染的抗生素治疗过程中的重要因素

急性支气管炎和CAP的临床表现，可能是很类似。胸部X光照片上的渗透是目前常被认为是诊断CAP的黄金标准。不幸的是，似乎没有一个单一的临床表现，或相结合的结果，能够可靠地预测放射性肺炎。急性咳嗽和低烧，上呼吸道症状如喉咙痛，流鼻涕，最有可能是由于病毒性支气管炎引起的。许多患者征询他们的全科医生时通常表现出两个“极端”之间的症状和体征，往往将抗生素处方用于病毒性呼吸道感染的治疗。我们应该记住，肺炎在所有LRTIs的患者中比例小于5%，在欧洲和美国至少三分之二LRTIs都使用抗生素处方，这是不可接受的。据估计，独自病毒导致的呼吸道感染成人在所有使用抗生素处方的患者中占到五分之一。考虑到CAP患者的死亡风险，当然，避免肺炎患者得不到抗生素治疗当然比避免病毒性支气管炎患者使用抗生素处方更重要。然而，抗生素使用量明显会影响社区对抗生素的耐药性，过度使用不仅将导致增加了药品的直接成本，也降低药物用于治疗CAP时的有效性。频繁地使用胸片区分支气管炎和CAP从长远来看是会增加医疗成本［2］。

4 讨论

在不同国家之间和同一个国家的不同的医疗服务机构之间对下呼吸道感染(LRTIs)的抗生素处方也存在巨大的系统性差异。在20世纪90年代，有大量的研究人员在从事LRTIs领域的研究，特别是关于社区获得性肺炎(CAP)的研究。并且公布许多关于CAP管理的指南［3］。这其中“第一代”的指南主要是基于学界的共识，而在2000/2001年出版的指南，开始部分基于证据。然而，有关呼吸道感染领域的证据仍然不足，此外，在某些情况下，对现有证据的解释也一直在变化。因此，本文章对现有数据的解释是属于个人对如何使用抗生素治疗下呼吸道感染的解释。这种解释在一些有偏见的人看来很可能是相当保守的抗生素治疗方案。

社区获得性呼吸道感染是很常见的急性疾病，可能是耽误成年人工作时间的最常见原因。从温和黏膜肿痛或感染，急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作/慢性阻塞性肺病(AE-CB/COPD)都属于下呼吸道感染疾病的范围，从人数上讲下呼吸道污染病例远远超过真正感染CAP的重症患者。在分析一些研究机构之间发病率差异时必须考虑到，目前没有诊断时区分肺炎和急性支气管炎的黄金标准。此外，关于轻度呼吸道感染的发病率的数据也有限，因为大多数的估计是基于医疗机构就诊记录数据。据最近的一项调查，医疗服务机构中的发病率根据年龄，性别，诊断类型的差别大约在8～124每一千名的范围16。在70～75岁年龄的人下呼吸道感染的发病率急剧上升，男性似乎比女性得这些疾病的风险更大。

［1］熊锋.门冬氨酸洛美沙星与头孢西丁治疗社区获得性下呼吸道感染的对照研究.中外医学研究，2010，8(26).

［2］吴什燕，杨志毅.大剂量维生素C在治疗社区获得性下呼吸道感染中的临床研究.实用医学杂志，2004，20(3).

［3］吴清山，张卫良，谢县林，等.成人社区获得性下呼吸道感染临床分析.岭南急诊医学杂志，2005，02.