重症急性胰腺炎内科保守治疗与护理

宋喜玲

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点［1］。重症急性胰腺炎(SAP)或称急性出血坏死性胰腺炎占急性胰腺炎病例的10% ～15%［2］，起病急骤，发展迅猛，病情凶险，并发症多，短时间内导致多系统、多脏器功能障碍，病死率高达20% ～30%［3］。近年来，随着医学科学的发展，药物治疗急性胰腺炎的水平有了很大的提高。尤其是重症急性胰腺炎，其治疗方法已由早期手术引流、腹腔开放式手术演化至现在的非手术治疗和重症监护为主的治疗措施［4］。我院通过内科保守治疗21例患者，通过护士精心护理，取得较满意效果，现报告如下。

1 临床资料

2009年1月份至2011年12月份本科共收治重症急性胰腺炎21例，其中男16例，女5例，年龄18～55岁，平均36.5岁。所有病例诊断符合APACHEII评分标准［5］。

2 临床观察与治疗

2.1 临床观察

2.1.1 观察肝功、肾功能恢复情况 观察患者有无皮肤巩膜黄染，定期监测肝功能、凝血功能;监测尿量、血电解质尤其是肌酐、尿素变化等。

2.1.2 观察神志、瞳孔变化 尤其是使用镇静药的情况下，防止镇静过深、舌后坠、呼吸抑制等。观察有无并发胰性脑病、脑水肿、脑血栓等现象。

2.1.3 观察感染情况 急性胰腺炎虽然是化学性炎症，但因急性胰腺炎有40% ～70%有继发感染，且有报道重症胰腺炎的死亡原因中80%是感染［6］，因此护理中应确保抗生素现用现配，且按时定量的使用;监测体温，准确记录动态变化。

2.1.4 观察腹胀、腹痛、恶心、呕吐情况 观察灌肠后有无排便、排气;排便的性质、量、色等;观察腹痛程度、部位、性质等;观察有无恶心、呕吐，防止误吸、窒息等;观察呕吐物色、质、量，谨防应激性溃疡发生。

2.1.5 观察用药情况 注意胰岛素安全使用;观察各类药物是否安全、有效使用，尤其是镇静、降压药物;观察各类药物使用后的效果及有无不良反应发生、药物间有无配伍禁忌等。

2.1.6 观察导管情况 观察各导管有无妥善固定，是否通畅、引流有效，有无扭曲、受压、打折、脱出、移位等;观察各引流液颜色、性质、量变化;观察各导管固定有无拖地、操作是否无菌，防止逆行性感染;观察防止导管滑脱措施是否到位，是否有效。

2.2 治疗要点

2.2.1 营养支持 早期禁食、水，留置胃管持续胃肠减压，严格卧床休息，减少胰腺功能，使胰腺得到充分休息。急性期绝对禁食，先肠外营养，然后为肠外+肠内营养，再到完全肠内营养，最后经口进食。输入过程中注意营养液无菌配制，开瓶后24 h内有效;如有中途暂停必须放于4℃冰箱保存，24 h内用完。输注时观察患者有无腹痛腹泻等不适、能否耐受、血糖变化等。恢复期逐步过渡到经口进食，先喝水，无不适后改无脂流汁，2～3 d无不适后过渡到半流质-软食-普食。饮食要清淡、易消化、高热量、高蛋白、低脂。

2.2.2 药物使用 质子泵抑制剂(洛赛克)抑制胃酸分泌;生长抑素(施他宁或奥曲肽)抑制胰腺分泌;须依据血培养结果正确使用泰能、倍能等消炎药物;丹参等改善胰腺微循环;及时使用血浆、白蛋白、低右、多巴胺、去甲肾上腺素、速尿、氨氯地平等补充血容量、升压、利尿、降压药等;10%葡萄糖酸钙静脉推注补充钙剂，SAP患者大量坏死物质渗出，炎性释放，与血中的游离钙结合，容易导致低钙血症。液体复苏和抗生素的合理使用成为非手术治疗成功与否的关键:重症急性胰腺炎不可避免地会出现低血容量和代谢性酸中毒，治疗者要充分认识到液体复苏的重要性和紧迫性，力求在24 h内给予纠正［7］，所以控制感染在治疗过程中具有十分重要的地位。

2.2.3 ARDS呼吸机辅助呼吸治疗 留置经口气管插管，持续呼吸机辅助呼吸;力月西、芬太尼用NS稀释微量泵静脉推注镇静，严格控制剂量及速度，做到按需镇静、适度镇静、每日唤醒;5～7 d后更换气管切开置管，根据病情随时调节呼吸机参数值，待患者呼吸功能恢复给予停呼吸机辅助呼吸，锻炼肺功能，完全恢复后予以拔管。

3 护理

3.1 护理要点

3.1.1 严格遵医嘱用药 合理安排好输液顺序、速度、量、时间，准确记录出入量;抗生素现配现用，注意观察药物的效果及有无不良反应发生。

3.1.2 呼吸机辅助呼吸时做好气道的护理 加强呼吸机管理及气道湿化管理，每周更换呼吸机管路，保持湿化液量及温度适宜(40℃左右)，每日更换湿化液;按需给予吸痰，多选在气道雾化吸入后给予翻身叩背，再给予彻底吸痰。

3.1.3 做好皮肤护理 给予气垫床，保持床单位的清洁、平整、干净，衣服大小合适;如有脏、湿及时更换;定时翻身，避免拖、拉、推、拽等，防压疮措施到位。

3.1.4 做好各导管的护理 保证各导管引流通畅，妥善固定，防止导管滑脱措施到位。长期留置导尿管注意会阴及导管的护理，2次/d给予0.2%洗必泰行会阴及导管护理，防止逆行性感染等，并且要锻炼患者膀胱功能，定时开放，争取尽早拔管。

3.1.5 指导患者康复锻炼 早期给予患者预防性使用抗血栓泵治疗，2次/d，每次1 h;避开下肢穿刺输液;指导与协助患者肢体功能锻炼(主动/被动)，尤其双下肢，给予抬高，做屈伸运动，防止肌肉萎缩、深静脉血栓形成。

3.1.6 预防感染 保持环境的安静、整洁、舒适，保持合适的温湿度;严格控制探视制度，探视时穿隔离衣、鞋套、戴口罩，避免交叉感染。医护人员严格无菌操作及手卫生工作，接触患者前后及不同患者之间必须用流动水洗手，防止交叉感染及继发感染发生。

3.1.7 做好患者及家属心理护理 多与患者沟通，倾听患者诉说，微笑服务，有爱心、耐心、细心陪伴于患者身边，了解患者需求，做好各项生活护理需求，如刷牙、洗头、洗脚、擦身、大小便等。

3.2 健康指导:

3.2.1 疾病指导 告知患者发病的原因及诱因和大概的治疗过程，让患者及家属参与到治疗中，在病房墙壁上挂有SAP治疗及预防等宣教材料，指导患者及家属仔细观看，如有疑问，随时询问医护人员。

3.2.2 活动指导 急性期绝对卧床休息，护士协助其任何生活需求。恢复期在护士及医生指导下进行功能锻炼，如有效的呼吸、咳嗽、咳痰、腹部按摩、拍背、四肢活动等;进行功能锻炼时不可操之过急，要循序渐进，不感到疲劳为宜，并且要养成良好的休息习惯。

3.2.3 导管指导 告知患者及家属置入各类导管的目的及必要性，宣教其重要性，切不可随意拔管。教会患者及家属一些简单的维护流程，告知患者及家属在置管过程中，如置管处有疼痛或翻身有牵拉过、引流液颜色变化等情况及时告知医护人员，以便及时得到处理。

3.2.4 饮食指导 疾病急性期严格禁食，以免刺激胰腺分泌，损伤加重，需通过肠外、肠内提供营养。恢复期患者病情稳定、无腹痛腹胀等不适后可给予无脂流质饮食，如米汤、绿豆汤等;禁食油腻及产气食物，如牛奶、豆浆等。到康复期，可给逐渐过渡半流--软食--普食。严禁吸烟饮酒、暴饮暴食、辛辣油腻刺激性食物;饮食宜清淡、易消化、高蛋白、高热量，少量多餐，忌过饱;要做到逐步增加食物种类及量，如有不适，及时停止进食，症状无改善要及时就诊。

3.2.5 药物指导 输注各类药物时告知患者及家属药物的名称、作用，让患者及家属充分体会到在参与治疗过程，了解自己的疾病。不可随意停药、减药等。如果有腹胀、恶心、呕吐等及时告知。

3.2.6 出院指导 出院后要保持心情舒畅，劳逸结合，保证充足休息时间，注意低脂饮食及合理锻炼，增加机体抵抗力，按医嘱服药，定期复查肝功、肾功、CT等。

［1］陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:469-474.

［2］王兴鹏，许国铬，李兆申，等.中国急性胰腺炎诊治指南﹙草案﹚.胰腺病学，2004，4(1):35-38.

［3］黄志强.现代腹部外科学.长沙:湖南科学技术出版社，1994:584.

［4］景华，谭肩富，王学文，等.实用外科重症监护与治疗.上海:第二军医大学出版社，1999:121.

［5］杨志寅.内科危重症.第2版北京:人民卫生出版社，2006:406-407.

［6］石健，刘红，杨云生，等.重症急性胰腺炎内科综合治疗护理.康艺·医学资讯，2004，7:26.

［7］胡亚平，向庆国.重症急性胰腺炎23例治疗体会.中国普外基础与临床杂志，1998，5(6):368-369.