集束干预策略与先心术后呼吸机相关性肺炎的护理体会

孙景茹 王秋红 刘宏

对我院2008年6月至2011年8月先天性心脏病手术入住ICU的2921例患儿采取集束干预策略预防呼吸机相关性肺炎的护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男1824例，女1097例。年龄3月龄～6岁，平均年龄2.7岁。体重4.6～18 kg。其中室间隔缺损1264例、房间隔缺损642例、法洛氏四联症924例、右室双出口18例、完全型心内膜垫缺损13例、部分型心内膜垫缺损26例、肺静脉异位引流13例、肺动脉闭锁3例、单心室10例、大动脉转位8例。术后机械通气3.2 h～24 d，平均3.5 d。

1.2 方法

1.2.1 床头抬高30°～45°角，头偏向一侧，减少口鼻腔分泌物及胃内容物误吸。抬高床头排除相应禁忌证如血流动力学不稳等情况。鼻饲时调整进食速度与量，少量多餐，避免返流误吸;制订好拔管计划，每日评估记录机械通气患儿心、肺功能，血流动力学。心肺功能稳定患儿，每天早上交班前暂停镇静药，声音刺激促醒，通过GCS评分观察患儿的神经系统情况以重新评估患儿的病情及有无并发症。唤醒期间，密切观察患儿心率、心律、血压、血氧饱和度、动脉血气、呼吸做功等，做好病情观察，杜绝意外拔管;每小时观察胃液并尽可能早开始肠内营养，保护胃黏膜的特性，使用胃黏膜保护剂，预防改善消化道出血;使用镇静、镇痛及肌松药物，长时间卧床，动、静脉导管的留置，血流动力学的改变等导致深静脉血栓的发生率增高，肺栓塞几率相应增加，是致命并发症。护士每30 min～1 h为患儿进行全身抚触及肢体按摩，所有药物治疗经深静脉留置管注入，禁止下肢静脉给药。

1.2.2 其他 接触患儿前后严格进行手消毒避免病原菌在患儿之间传播定植，或通过吸痰及其他操作致细菌进入下呼吸道引起VAP;呼吸机管道会产生细菌定植，细菌可通过带菌的雾化器或呼吸机管路内冷凝水被吸入呼吸道。调整合适雾化温度防止过度湿化造成大量冷凝水形成及痰液过渡湿化影响气体交换反复吸痰增加感染机会。声门下和气管套管气囊上方常有大量分泌物积聚，间断声门下分泌物引流是有效的VAP预防方法［1］。观察口腔黏膜情况，2次/d棉球清洁牙齿、舌面和牙龈，口唇涂抹润唇剂。护理液选用2%氯已定或生理盐水。带管超过24 h采用擦洗+冲洗法行口腔护理，此时注意套管气囊压力，防止误吸;每1～2小时变更体位，加强体疗［2］;吸痰前后纯氧2 min吸入、膨肺。严格无菌操作，禁止生理盐水或任何溶液经气管插管注入肺部。加强呼吸道加湿、应用化痰药物、正确体疗可有效促使痰液排出;积极营养支持、保持内环境处于相对衡定状态、合理使用糖皮质激素。

2 结果

本组97例出现不同程度VAP，男63例，女34例。39例最终因多器官功能衰竭死亡，其余经积极采取各种有效对症处理顺利脱机转出ICU。

3 讨论

呼吸机集束干预策略:主要包括抬高床头、每日“唤醒计划”、消化性溃疡的预防、深静脉血栓(DVT)的预防［3］等，其他干预策略包括严格执行手卫生、加强呼吸机管道管理、严格执行无菌操作进行吸痰等。专家发现，将消化道溃疡、DVT的预防措施合并其他呼吸机集束措施一起应用时，患者VAP发生率会明显降低。在ICU住院日数、VAP发生率和病死率方面，密闭式气管内吸痰方法并不优于开放式吸痰方法，密闭式吸痰方法反而会增加呼吸道细菌定植的机会，延长机械通气天数［4］。严格、正确的洗手保持手部卫生是最基本最有效减低交叉感染的措施。施行呼吸机集束干预测量平均减低VAP发生率的45%。

分析心脏术后VAP的危险因素及预防中存在的问题;把预防VAP的措施应用在部门内所有使用呼吸机的患儿。每天监控，确定措施持续有效执行。护士及医生通力合作，加强细节护理，协调团队各部门功能更好发挥团队的功能和作用。

［1］徐璟，冯波，贺玲，等.不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及口腔感染的效果观察.护理学杂志，2007，22(7):56-57.

［2］丁文祥，苏肇伉，史珍英，等.小儿心脏外科重症监护手册.上海:上海世界图书出版公司，2009:76-79.

［3］陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略.中华护理杂志，2010，45(3):197-199.

［4］熊恩平，周泽云.不同气道湿化和吸痰方法对预防急性呼吸窘迫综合征患者痰痂形成的影响.中华护理杂志，2011，46(4):341-343.