心脏骤停12例抢救成功2例急救分析

陈维书

急性心脏骤停(即心脏性猝死)(sudden.cardial.death.SCD)，是心血管疾病的主要死亡原因。各种心脏病均可导致猝死，但以冠心病为最主要的原因［1］，在西方国家冠心病可能占猝死原因的80%，20% ～25%的冠心病以猝死为首发表现。患心肌梗死者75%可发生SCD。我国心脏性猝死的总人数约为54.4万/年。心脏性猝死发生率男性高于女性，发生率分别为44.6/10万和39.0/10万［2］。心脏性猝死的发生具有无法预测的特点。可怕的是相当数量的心脏病患者可能会以猝死作为首发表现，有器质性心脏病的患者发生猝死，绝大多数发生在医院外。因此SCD的院外急救非常重要［3］。猝死事件一旦发生，存活比例甚低，西方国家报道院外猝死抢救存活率仅为2% ～15%。因此SCD具有突发，迅速，不可预料和病死率高的特征。是直接危及人类生命的一大杀手。在我急救中心其临床诊治过程中，及时合理的救治及早的除颤，合理的药物应用，挽救患者的生命起关键作用。

1 资料及方法

1.1 一般资料 我院自2009年1月至2011年12月共收治12例SCD患者，男8例，女4例，年龄19～22岁2例，23～50岁8例，50岁以上2例。平均年龄(42±4)岁。既往有冠心病病史7例，急性心梗8例，脑出血1例;电击除颤，10例，药物除颤11例。高压氧仓治疗2例。

1.2 方法

1.2.1 立即心肺复苏 无论何种原因引起的心脏骤停，其治疗原则大致相同。首先必须争分夺秒地建立有效氧合血液循环，提高心排血量，保障心，脑，肾等重要脏器的血供，并积极治疗导致心脏骤停的原发病和在心肺复苏过程中的各种并发症。

(1)一期复苏，基础复苏(BLS)，此期的主要目标是采取有效措施，建立有效氧合血液循环，使心肌及全身重要脏器维持供血，供氧，以支持基础生命活动，并为进一步的复苏创造条件。此期的关键是争分夺秒进行规范化的畅通气道，人工呼吸，人工循环3个步骤的操作。鉴于大多数心脏骤停者往往发生在医院外(约占70%)。因此必须就地，就近立即组织抢救，切忌观察等待或远距离转运，以免耽误抢救时机。复苏开始越早，存活率就越高。基于此期多在事件现场，由目击者首先进行心肺复苏，因此在广大群众中普及徒手心肺复苏方法，建立心肺复苏队伍，意义深远，对提高心肺复苏成功率也至关重要。

(2)二期复苏:二期复苏;即(ALS)此期一般在医院内。进一步支持生命活动，恢复自主心跳。在基础生命支持的基础上，进一步实行决定性的诊疗措施。包括进一步明确诊断，进一步维持有效的换气和人工循环，建立静脉输液通道，复苏药物的应用，心电监护和心律失常治疗(除颤)，增加心排血量和维持血压。此期多在院内进行抢救。有机会应用辅助设备，特殊技术和复苏器械，施行各项复苏措施。

＜1＞:进一步明确诊断:首先迅速地进行心电监护和必要的血液动力学监测(有条件者)，尽可能明确引起心脏骤停的病因和心律失常类型，以便采取相应的抢救措施。

＜2＞:进一步维持有效的换气和人工循环，有条件者可利用面罩或气管插管供氧，接人工球囊挤压或人工呼吸机进行机械通气。最好尽早采用气管插管以保证气道通畅以及提供高浓度的氧进入肺组织，此为首要的复苏措施。但操作要熟练，宜在30s内完成，以免使按压，换气暂停时间过长，同时仍需坚持人工胸外按压。若备有自动心肺复苏器，可以使用，其可提供均匀，持续的压力，均等地按压和通气，并减少心脏的损伤的肋骨骨折等并发症。

＜3＞:建立静脉输液通道;目的是为了给予必要的药物和液体而建立可靠的静脉通道。心脏骤停后皮下注射或肌肉注射药物均不能凑效，又因周围静脉塌陷，静脉穿刺难于成功，而在循环停顿情况下，从肢端静脉注射药物，难于汇入循环中心而发挥药效，但此时上腔静脉的血液未停止，故宜从上腔静脉如颈外静脉，颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管给药。

＜4＞:药物的应用:(a)给药途径:分为心内，静脉及气管内给药3种途径。心内注射因可能引起气胸，心肌损伤，心包填塞等，不宜作为首选，只有在静脉通道和气管插管未能建立的情况下作为应急措施。目前认为首选静脉给药，可避免上述缺点，只要使用恰当，完全能达到有效的药物浓度。其次是气管内给药(限用肾上腺素，利多卡因，阿托品)，其优点是不必通过缓慢的静脉血流并稀释，药物注人后在小气管内暂时储存，逐渐吸收和稀释，但需要剂量比静脉给药量大2～2.5倍。

(b)不常规使用心脏三联针，四联针;(即肾上腺素，异丙肾上腺素，去甲肾上腺素，各1 mg。四联在三联基础上加阿托品1 mg)。其理由是此几种药物均属拟交感药，药物作用重复。若心腔内注射，可引起心肌坏死或心内膜下出血，心肌过度强烈收缩加剧心肌缺血，也易引起所谓“石头心”。本组病例未进行心内注射。

(c)肾上腺素;是目前公认的心肺复苏的首选药，特别是特性可增加主动脉舒张压，冠状动脉灌注压和外周血管阻力，其可增强心肌收缩力与变时性效应的功能，兴奋心脏传导系统，可直接兴奋心脏高，低位起搏点，能扩张冠状动脉而增加心肌供氧，其能使心跳停止的患者心脏复跳，使细小的室颤波变为粗大的室颤波，增加电击除颤的成功率，故其适用于任何类型的心脏骤停。常用量为1 mg静脉注射，每隔3～5 min可重复1次。近年报道采用加倍递增剂量或每次用5～10 mg静脉注射，而获得较好的心肺复苏成功率。

(d)碳酸氢钠:心脏骤停后，由于无氧代谢增加导致乳酸性和代谢性酸中毒，加上呼吸停止后的呼吸性酸中毒，使机体处于严重酸中毒状态，可引起微血管痉挛，心肌收缩无力，室颤阈值降低，加剧脑水肿。故应尽早静脉注射或快速静脉滴注NaHco3，一般先静脉注射5%NaHco3100 ml，以后200 ml静脉滴注，总量不超过300 ml。

(e)利多卡因:其具有降低心脏应激性，对顽固性室颤和室性心律失常有效。常用量为50～100 mg，缓慢静脉注射，必要时每隔5～10 min重复1次，凑效后改为静脉滴注维持，一般每小时总量不超过400 mg。

(f)电击除颤(电复律):非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动，对这些患者除颤时间的早晚是决定患者能否存活的关键［4］。本组的患者，成功2例的经验就是对患者能够尽早除颤。室颤发生后每延迟电除颤1 min，其病死率会增加7%～10%，迟到10 min后，除颤很难凑效。除颤的能量一般从200焦耳开始，无效时增至300焦耳，甚至360焦耳。如果一次电击无效，可在1～3 min，后再以同样或增大能量再次电击。洋地黄中毒患者如需电击除颤，宜用低能量，电击前最好用苯妥英钠或利多卡因。

(3)三期复苏:心脏复苏成功是心，肺，脑复苏的关键。心脏复苏成功后，脑复苏也是非常关键的一步，防止脑水肿，阻断再灌注损伤脑细胞功能恢复是脑复苏重点［5］。头置冰帽，渗透性利尿剂的应用，提高了脑细胞对缺氧的耐受力，减轻脑水肿降低颅内压后减少了氧自由基清除剂的消耗，抑制脂质过氧化物的产生，促进了缺氧的神经组织脑细胞临床的修复，保护和改善了神经系统功能，有效降低神经系统病残率。国内作者应用人工低温术和高压氧治疗，配合一般支持疗法，疗效甚佳，措施越早越好。

2 结果

共对12例心脏骤停患者的救治，均实行心肺复苏，电除颤10例，药物除颤11例，气管插管11例，高压氧仓治疗2例，院外复苏1例，院内复苏11例，死亡10例，抢救成功2例，脑死亡1例。

3 讨论

SCD救治的关键:①院外的救治;②院内的救治;③各种并发症的防治，特别是脑死亡的防治是至关重要的。

3.1 院外的救治 强调加强宣传和教育第一现场及家庭急救措施的重要性，SCD的患者复苏开始越早，存活率就越高，本组病例院外复苏(CPR)1例，经过院内的后期治疗，患者康复出院。

3.2 院内的救治 SCD发生时是心脏射血功能的突然停止，其病理生理机制最常见为室性快速心律失常(室颤或室速)，其次为缓慢性心律失常或心室停顿;较少见的为无脉性电活动，心脏骤停发生后由于脑血流的突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失，伴有局部或全身性抽搐。心脏骤停刚发生时脑中尚存少量含氧的血液，可短暂刺激呼吸中枢，出现呼吸断续呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后停止。如经及时抢救可获存活，抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏(CPR)和尽早进行复律治疗。当患者意外发生意识丧失时，首先要判断是否因心脏骤停引起的。如突发意识丧失，伴大动脉搏动消失，特别是心音消失，呼吸停止，是心脏骤停的主要诊断标准［6］。发现心脏骤停大多数伴有心律失常-心室颤动，12组病例中1例进院前已经开放气道，人工呼吸，胸外按压，及时送到我院，为抢救成功赢得了时间。11例患者到达医院时，8例患者为室颤，及时的药物除颤，同时配合电击除颤复律，是最有效的方法。时间是治疗心肺复苏成功最重要的决定因素，每延迟除颤一分钟，复苏的成功率下降7% ～10%［7］。一旦心电监护显示心室颤动，应立即用150～300焦耳能量进行直流电除颤，并连续胸外按压和人工通气，并同时给予血管加压素肾上腺素和抗心律失常的药物;(利多卡因，胺碘酮等)，在抢救过程中(CPR)期间，准确快速匀速按压(100次/min)，确保胸壁充分回弹，尽量缩短中断胸外按压时间，1个(CPR)循环按压30次，人工呼吸2次，即30:2［8］。在抢救过程中，避免过度通气，高级气道建立后，应不间断连续胸外心脏按压。同时应及时气管插管呼吸机通气保障氧气的供应，为心脑复苏创造了有利条件。

3.3 并发症的防治 在(CPR)过程中，一定注意各个脏器的功能，防止(CPR)成功后脏器的衰竭。特别是脑衰竭，脑死亡的发生。在抢救过程中也是至关重要的。防止脑水肿，因脑乏氧脑缺血而引起脑细胞坏死，所以阻断再灌注损伤进行促进脑细胞功能恢复是脑复苏重点。

4 体会

①强调加强宣传和教育第一现场及家庭急救措施的重要性;②各级医务人员都要正确掌握急救技术知识;③抢救SCD心肺复苏需安照心血管急救指南流程进行;④遵循正确的操作方法，胸外按压时避免并发症的发生;⑤确保复苏后有效循环和呼吸维持，正确合理使用抗心律失常药物，预防再次心脏骤停和治疗并发症;⑥脑复苏治疗，高压氧治疗对缺血缺氧性脑病有药有不可取代的疗效。

［1］张守荣，尹传贵.新编冠心病防治.济南:山东科学技术出版社，2004:200.

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［5］杨坤，陈寿权，李辛平.心肺复苏中脑损伤保护药物的研究进展.中国全科医学，2010，(3):331-333.

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［7］叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2004，226.

［8］詹磊，何庆，周亚雄.胸外心脏按压人员不同报数方式对心肺复苏质量的影响.中国危重病急救医学，2010，22(2):76.