帕金森氏病合并肺部感染临床漏诊漏治分析

于小惠

帕金森氏病是一种缓慢进展的神经系统变性疾病，疾病晚期，由于严重的肌强直，全身僵硬终致卧床不动，直接死亡原因多为肺部感染。临床上常常因为多种原因治疗效果不佳，病死率高，除与患者营养状态差，免疫力低下，耐药菌产生有关以外，还与针对帕金森氏病的治疗不充分(漏治或剂量不足)有关。肺部感染常认为与误吸有关，还与病程晚期包括肋间肌在内的躯干肌受累有关，对此临床医生往往认识不足，重视不够。作者就近十年诊治帕金森氏病合并肺部感染临床观察，治疗效果分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2001年1月至2011年3月，门急诊及病房共收治帕金森氏病合并肺部感染病例34例，男18例，女16例，年龄55～83岁。其中由外院转入5例。

1.2 临床表现 患者咳嗽(34例)，痰液不易咳出或不能咳出(32例)，气急(R)＞25次/min(30例)，呼吸衰竭(26例)，呼吸机辅助呼吸(5例)，发热(12例)，体温不升(2例);既往有明确帕金森氏病史(33例)，低体重(10例)(男50公斤，女＜45 kg，但均＞41 kg);体检可发现颈肌僵直(33例)。两肺呼吸音低，胸廓活动度下降明显(33例)。肺闻及湿啰音、痰鸣音(32例)。

1.3 辅助检查 均有胸部X线证实肺部感染存在。考虑吸入性肺炎者23例。

1.4 漏诊治情况 34例病例中既往有明确帕金森氏病史33例，33例均先后应用(美多芭、安坦等)，并且服药后患者震颤、肌僵直，运动迟缓均有不同程度的改善而诊断。32例(94.1%)停药或减量或减少服药次数。复方左旋多巴(卞丝肼左旋多芭)不足62.5～125 mg。2～3次/d。停药或减量多发生于患者疾病加重前后，出现厌食或吞咽及进食困难，意识改变(嗜睡、昏迷)，咳嗽或气急明显，呼吸机辅助呼吸后;禁食患者;1例无明确帕金森氏病史，因体检时发现肌张力偏高，追问病史既往有四肢震颤、僵硬，运动受限，吞咽困难史，经予左旋多巴治疗有效后诊断。

1.5 诊断依据 静止性震颤、肌强直、运动徐缓、姿势步态异常四个症状和体征中的二个，排除帕金森综合征和其他疾病。单侧起病加上对左旋多巴有疗效则更支持原发的帕金森病的诊断［1］。

1.6 治疗情况 在原抗生素治疗和或呼吸机辅助治疗，营养支持基础上，其中33例患者已存在吞咽不协调，吞咽困难;意识改变(嗜睡、昏迷)者28例，伴呼吸机辅助呼吸5例，34例患者均置鼻饲胃管予流质的同时，予复方左旋多巴(卞丝肼左旋多芭)62.5-125 mg。2～3次/d。根据病情而渐增剂量至疗效满。疗效不佳或加用或改用其他抗帕金森病药物。

1.7 疗效判定标准 有效:患者呼吸频次由急变缓，咳痰由难变易，不能咳痰変能咳出，胃纳精神好转，体温好转，肺部啰音减少;无效:咳嗽咳痰，气急未见改善。

2 结果

有效:32例。无效:2例。(三天内为观察期限)

3 讨论

帕金森氏病又称震颤麻痹，是中老年人常见的中枢神经系统变性的疾病。以黑质多巴胺能神经元变性和路易小体形成为病理特征，是中老年人常见的运动障碍疾4病。65岁发病率约为2%，肺部感染是最常见死因。从本观察作者认识如下。

3.1 主观认识不足 帕金森氏病临床表现为静止性震颤、肌强直、运动徐缓、姿势步态异常等。四肢累及较早，疾病晚期，对下颌、口、唇、舌及头部均可受累已被广泛认识，对颈肌、肋间肌受累常被忽视。肺部感染常认为与误吸有关，但病程中包括肋间肌在内的躯干肌受累有关，体检可发现颈肌僵直、两肺呼吸音低，胸廓活动度下降，临床除表现吞咽困难，误吸、吸入性肺炎发病率高外，咳痰廓清能力下降常被忽视。是导致家属甚至临床医生往往主观认识不足重视度不够。临床予插胃管，防误吸较普遍重视，但针对帕金森氏病治疗的药物口服剂量存在普遍不足未得重视。另外，当老年帕金森氏病患者出现感染(如肺炎)时，静止性震颤可消失，随全身情况的好转再度出现。也可能是患者家属及临床医生漏诊漏治的原因。

3.2 临床治疗表现只重视加强抗炎、营养支持，包括呼吸机辅助呼吸等措施，而针对帕金森氏病的充分治疗作得不够，表现为停药、减量、或总量不变但服药次数减少;或维持发病前不足剂量，可能是患者肺部感染诱发或加重，以及治疗效果不佳的重要因素。

3.3 客观上因目前治疗帕金森氏病常用药物均为口服药物，患者张口困难、吞咽困难，意识改变(嗜睡、昏迷)、呼吸机辅助呼吸，均造成患者服药依从性差，故绝大多数患者(本观察96%)均需置鼻饲胃管给药，对这些患者临床医生应强调置鼻饲胃管的重要性。

3.4 对无明确帕金森氏病史，体检时发现肌张力偏高，追问病史既往有四肢震颤、僵硬，吞咽困难史，可经予左旋多巴治疗有效后诊断。但需排除帕金森综合征和特发性震颤、良性震颤相鉴别。肌张力高者需排除是否合并继发性癫痫抽搐所致，后者肌张力高是一过性的。

3.5 在条件许可的情况下，先使用多巴胺受体激动剂治疗，在疗效减退时再加用左旋多巴治疗，如在诊断为帕金森病时患者年龄达65～70岁以上，也可以考虑一开始就使用左旋多巴治疗。帕金森病药物治疗的总原则就是用尽量少的种类、尽量小的剂量尽量好地控制症状。肺部感染严重者，排痰不能的，呼吸衰竭者放宽应用指征。调整用药时美多芭总剂量先不变，增加服药频次，应从小剂量开始，逐渐滴定到需要的剂量。

3.6 而针对帕金森氏病的充分治疗后，患者全身肌张力下降，肌力增加，包括颈肌、舌肌、肋间肌肌力及协调性可能增加咳痰廓清能力，从而有效地减少了因咳痰不能而需使用气管插管、气管切开和需呼吸机辅助呼吸的必要。

［1］中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组 帕金森氏病治疗指南.中华神经科杂志，2006，39(6):6.