他山之石可以琢玉：美国发育行为儿科学的发展对中国发育行为儿科学的借鉴意义

金星明教授 欢迎Mark D. Simms教授来中国上海参加中华医学会儿科学分会发育行为儿科学(Developmental and Behavioral Pediatrics，DBP)学组的成立大会。

Simms教授 很荣幸受到您的邀请，想表达两个祝贺，一是祝贺中华医学会儿科学分会DBP学组的成立，二是祝贺金教授当选第一任DBP学组组长。

金星明教授 说来很巧合，美国DBP是美国儿科学会的第13个亚专业，中国的DBP学组是中华医学会儿科学分会的第13个学组。在美国DBP作为一个亚专业有30多年的发展历史，事实上医学史上一个新的亚专业的逐渐形成是要经过漫长的历史。

Simms教授 是的，DBP专业的形成有着渊远的历史，主要有赖于儿科学、儿童精神病学和儿童心理学的发展。

儿科学发展：20世纪初期，由于巴氏消毒法、配方奶的问世，儿童感染和不能母乳喂养儿童的健康状况得到了改善。20世纪中期，生物医学迅速发展，抗生素及各种疫苗的应用降低了婴幼儿感染性疾病的死亡率；口服补液和静脉输液成功治疗了腹泻疾病；先天性心脏病手术治疗的开展挽救了大量儿童的生命；新生儿苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减退症等的筛查防治了儿童的一些代谢性疾病。

儿童精神病学的发展：20世纪早期，儿童精神病学家源于对青少年犯罪状况、动机和社会环境的关注，从社区开始，联合了心理学家、社会工作者、社会科学专业人士和教师等进行研究，之后又将研究的范围延伸到儿童适应不良问题：包括吸吮手指、咬指甲、功能性遗尿症和睡眠问题等。美国Johns Hopkins大学儿童精神科的领头人Leo Kanner首先描述了儿童孤独症。Charles Bradley于1930年报道用安非他明类药物成功治疗多动儿童，开启了儿童发育和行为障碍精神类药物治疗的大门。20世纪70年代，英国儿童精神科医生Michacl Rutter的《流行病学研究、诊断和统计手册》的发展，提供了人们对儿童精神障碍理解和研究的“科学性标准”。20世纪80～90年代，出现各种精神类药物，有效的治疗了各种心理行为障碍，其中包括兴奋剂、5-HT再摄取抑制剂和第二代抗精神病药等。然而，儿童精神病学领域医生的培养不能顺应时代的需求，导致该专业医生的严重短缺，这也促成了儿科学中DBP的发展。

儿童心理学的发展：20世纪20～30年代，行为学家John Waston宣传儿童抚养实践的“训练”方法，认为人类所有行为是后天习得的而非本能，提倡严格的“科学”养育，反对母亲给予孩子过度的爱和情感。此前，Simon Binet于1905年发明了第1个智力测试工具，而Arnold Gesell医生(同时也是心理学家)则发明了婴幼儿认知发展的第1个诊断性测试工具，并在耶鲁大学建立了盖赛尔人类行为研究所。20世纪60年代，许多专业人士研究社会和环境因素对儿童发育的影响，时任美国总统的肯尼迪批准建立了以大学为基础，由多专业组成的培训中心，对医生、教师和治疗师进行儿童躯体和精神障碍保健的培训。之后，美国继任总统约翰逊批准了“贫穷之战”方案，帮助那些处于不利条件下儿童的发展。同时联邦方案“Head Start”是为了改善贫穷儿童心理和社会发展有效的早期干预。20世纪70年代，美国的法律通过特殊教育免费服务条律，保证了残疾儿童入学受教育的权利。

金星明教授 儿科学、儿童精神病学和儿童心理学对DBP的最初形成至关重要，但一个新的亚专业的诞生一定还有一个很深远的社会需求背景。

Simms教授 是的。美国1960至1970年社会的变化，使更多的妇女走出家门参加工作，社会离婚率不断增加，由此产生了更多家庭和儿童的应激现象和问题。

金星明教授 美国DBP的形成之时与中国当今的社会变革很相近。晚近30年来，中国经济的腾飞，同样面临美国20世纪60～70年代的问题，而且又出现了中国特有的社会现象，家庭更关注儿童的生存质量；更多农民工进城务工，造成留守儿童的心理行为问题；独生子女政策使许多家庭中6个成人面对1个孩子；在父母双双工作的情况下，隔代照养儿童十分普遍；中国的家庭十分强调教育的成功。看来中国的DBP发展任重道远。

美国DBP发展经历了怎样的一个过程？

Simms教授 1978年，美国儿科学会儿科教育更关注儿童发展和慢性缺陷；1982年，美国儿科学会注重行为、发育和社会功能问题的研究，特别是对其预防、早期监测和处理的研究，这一年行为儿科学会成立；1986年，由美国妇女儿童保健局连续3年投资学术专项基金，编写行为儿科学；1994年，行为儿科学会更名为发育与行为儿科学会；1997年，儿科住院医生审核委员会规定DBP的轮转和设置长期专业课程；1999年，美国医学会批准DBP成为儿科学中的第13个亚专业；2002年，第1次DBP专业考试；2003年，第1次颁发DBP专业资格认证；2010年，美国妇女儿童保健局资助DBP研究网络。

中国的DBP发展经历如何？

金星明教授 中国的DBP大致可分为3个阶段。

第一阶段为“概念”阶段， 20世纪70年代。郭迪教授预见性地指出儿童发育与行为的重要性，强调儿童的精神神经发育，并将此作为儿童保健学的基础，同时引进了儿童筛查性心理测试，着手进行标准化，制定适合中国儿童应用的筛查量表。

第二阶段为“孕育”阶段， 20世纪80～90年代。引进了儿童筛查性心理测试工具，如丹佛发育筛查、皮博迪图片词汇测试和入学准备测试等，引进和标准化了诊断性心理测试量表并应用于临床，如韦克斯勒学前及学龄儿童的智力量表，盖赛尔发育诊断性测试，蓓莉儿童发育量表等。20世纪80年代中期，进行了全国16省市智能迟缓的流行病学调查。同期，一些大学附属医院在临床开设儿童多动症、学习困难和行为问题的专科门诊。该阶段已有关于发育与行为儿科的全国继续教育学习班，国际交流也开始活跃起来。

第三阶段为“分娩”阶段，进入21世纪后，儿童保健、教育、心理和神经等专业医生怀着极大的兴趣，投身于DBP的研究和临床工作。临床上，越来越多的医院开始将发育筛查纳入儿童健康检查的常规；陆续开设了语言障碍、孤独症和学习障碍的门诊，对发育行为障碍儿童开展早期评估、诊断、干预和治疗。在科研上，DBP的研究进入了一个新的阶段，全国各地都有相应研究成果报道。在教学上，儿科教材中已纳入了发育行为疾病；儿科住院医生规范化培训中，注意到了培养与发育行为有关的临床评估和诊治能力。在这阶段，不少儿科医生走出国门学习DBP。与此同时，许多国外的专家也应邀来中国讲学，各种DBP相关的学术会议也很活跃。相继出版3本DBP的专著，各专业儿科杂志刊登的DBP的文章也日益增多，全国各地教学医院纷纷成立发育与行为儿科或发育与行为中心，一个新的专业——DBP初具雏形。在中华儿科学分会支持下，于2009年在上海成立了全国DBP的筹备小组，2011年10月经中华医学会批准，成立了DBP学组。

Simms教授 中国直接由儿科来培训DBP医生走了一条相对捷径的路，在美国DBP的培训之初，主要借助精神科医生训练。在20世纪80年代组成由儿科医生、成人精神科医生和儿童精神科医生的交叉训练，但这个方案并不很成功，于是儿科专家意识到DBP应当在儿科范围内实施培训。早期的培训方案侧重于某些领域，如新生儿和婴儿的发育、医生和患儿的交流技巧、婴儿气质、学龄儿童的学习障碍以及儿童发育与康复等。

另外，美国儿科医生将行为障碍的防治纳入初级保健的范畴，强调住院医生的培养中注重儿童发育知识的培训，使更多的儿科医生关注DBP。这一点期望中国可以做得更好。

金星明教授 谢谢Simms教授。那么美国DBP现况如何？

Simms教授 虽然美国DBP已有近30年的发展历史，但是迄今为止得到DBP专业资格认证的DBP医生只有520名，而得到神经发育障碍资格认证的医生也仅253名。这也反映了专业医生培养不足，结果造成了有发育或行为问题/障碍的儿童不能得到及时就诊。

目前DBP中具有代表性的中心和项目如下：①Kelly O′Leasy孤独症中心；②Jane & Richard Thomas唐氏综合征中心；③脊柱裂中心；④学习困难干预中心；⑤注意缺陷多动障碍项目；⑥儿童语言失用症项目；⑦校园危机干预中心。

美国这些中心和项目的建立基于医学专业分支的健全和临床服务体系的完善。DBP医生跟踪儿童出生至青少年的发育和行为；协调各亚专业的评估和诊断，包括普通儿科、神经科、精神科、遗传代谢科、临床心理和儿童保健科；DBP医生又联合各专业治疗师的干预和康复，包括作业治疗师、物理治疗师、语言治疗师和心理治疗师等。

金教授您作为中国DBP学组的首任组长，也曾多次在美国就DBP做过深入的考察，在未来的中国DBP起步阶段您更想做哪些工作？

金星明教授 纵观美国DBP的发展和现状，根据中国国情建立符合中国特色的DBP模式。

第一，就总体评价，中国DBP还未能引起儿科医生的广泛重视，尚未将DBP专业视为儿科学的基础，因此要加强宣传和普及DBP的理念，并整合到儿科学基础教育的课程和项目中。

第二，培养临床评估和干预/康复专业治疗师。中国医学的专业分支尚不健全，临床缺乏心理学、作业治疗、物理治疗和语言治疗等专业。因此，DBP医生难以独当一面做好临床服务。目前中国现有的干预/康复资源有的在残疾人联合会下属机构，有的在特殊教育学校，缺乏医教的结合，因此要呼吁相关医学亚专业的扩展和成立。

第三，根据现有的基础和临床资源，开展DBP的某些代表性项目，如注意缺陷多动障碍、发育迟缓，以高发生率低严重度的问题/障碍为主，联合其他亚专业如儿童保健、儿童神经、儿童精神、遗传、特殊教育和康复等共同做好中国DBP的医疗、教学和科研。

第四，培养和发展DBP的队伍。鉴于儿科学疾病谱的变化，发育与行为问题、偏离或障碍均有增长的趋势，应当有更多的专业人员应对“新的疾病”，诸如情绪问题、学习困难、多动症和语言问题/障碍等等，不要因为疏于培养而出现临床的“供不应求”。

Simms教授 中国DBP学组成立时与美国DBP形成时所遇到的问题是相似的，但金教授所思考的问题比美国30年前DBP形成之时考虑的问题要深刻得多。

金星明教授 正是借鉴了美国DBP发展经历，结合中国的国情和医学现状，才有了一些思考。中国有句古语，他山之石可以琢玉，但愿能把这些思考落实到中国DBP发展的现实中来。

Simms教授从宏观的角度来看，您对DBP未来的学术趋势有哪些展望？

Simms教授 ①分子遗传学中基因芯片的临床检测；②诊断性影像学技术fMRI和弥散张量成像的开展；③药物治疗中开发新的药物以及药物代谢测定；④进一步加强诊断正确性，发展发育和行为障碍的一些特殊治疗方法。

金星明教授 谢谢Simms教授，希望中美之间在DBP方面有更深入的学术交流。