彩色多普勒超声在诊治股动脉穿刺并发症中的应用

刘庆春 翟健坤 杨 帆 肖建民

1.东莞市太平人民医院影像科，广东东莞 523905；2.东莞市太平人民医院心内科，广东东莞 523905

随着临床介入诊治技术的发展,介入术后股动脉穿刺相关的并发症严重影响患者的总体疗效[1]。股动脉穿刺的并发症包括皮下瘀斑、血肿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、动静脉瘘、迷走神经反射、血栓、栓塞等，局部压迫还可导致周围血管出现狭窄。该文回顾分析该院2007—2012年间行经皮腔内介入术后发生股动脉穿刺相关并发症的350例患者彩色多普勒超声检查及在超声引导下进行并发症治疗的临床资料,旨在探讨彩色多普勒超声在诊治股动脉穿刺并发症中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院经股动脉穿刺介入术后局部出现肿块，软组织肿胀或临床听诊有血管性杂音的患者350例，其中男180例，女170例，年龄28~80岁，平均年龄50.7岁，合并股动脉硬化78例，股动脉狭窄5例（其中4例为动脉硬化所致，1例为先天性狭窄）。

1.2 仪器和方法

使用飞利浦IE33、GE LOGIQe彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5~11MHz,检查患者腹股沟韧带下方2~3 cm处是否有肿块，肿块的形态、大小、性质、血流情况，与股动脉的关系，股动脉的血流有无外溢，股动脉与股静脉有无相通的血流，股动脉周围小分支的血流情况，周围深浅静脉的回声及血流。如果明确为假性动脉瘤或动静脉瘘的患者，可在彩超引导下选择性压迫假性动脉瘤或动静脉瘘的通道位置，加压至通道闭合，瘤体内无彩色血流显示，压迫结束后，用探头观察瘤体内的血流情况，如果通道内仍有血流就继续压迫，压迫结束后用弹力绷带加压包扎，并于第2天或1周后复查，如遇破口较大，压迫后肿块无缩小甚至增大的患者，可考虑手术治疗，动静脉瘘的患者分流继续存在或周围出现血肿可考虑手术治疗。

2 结果

超声检测结果出现皮下血肿150例，主要表现为腹股沟周围软组织层内有局限性的混合回声区，彩色多普勒不显示其内部存在血流信号，股动脉血流不外溢至管腔外。出现假性动脉瘤30例，表现为与股动脉相通的液性包块，包块四周为软组织及部分凝血块。瘤体呈明显搏动，或显示瘤体与股动脉间异常通道，即瘘管，假性动脉瘤由股动脉破口、瘘管和瘤体组成，有破口而无瘘管者仅3例，其中2例破口内径约10 mm，压迫后瘤体增大，最后通过外科手术修补治愈。出现动静脉瘘5例，其中4例为股浅动静脉瘘，1例为股动脉大腿部小分支与浅静脉的动静脉瘘，其中3例股浅动静脉瘘及1例小分支瘘经压迫后治愈，仅1例通过手术治愈。出现静脉血栓5例，其中股静脉血栓4例，股浅静脉血栓3例，股深静脉血栓3例，大隐静脉血栓2例，以上发生血栓的例数均有交叉重叠的部分。出现2例股动脉外压性狭窄，其周围均伴有较大血肿，血肿均位于股动脉的后方。

3 讨论

随着股动脉穿刺插管进行介入性治疗患者数量的增加，一系列出血性并发症的出现也逐渐增加，假性动脉瘤的发生率最高可达7%[2]。该文通过对临床有皮下淤血、软组织肿胀的350例患者进行超声检查，发现其中160例仅出现软组织肿胀或合并皮下反应性肿大淋巴结，其余190例出现典型的并发症（部分患者出现2种以上并发症），均是由于穿刺过程中的盲目性而造成。所谓“盲穿”，是指无影像学检查引导下仅凭操作医师的临床经验而直接将导丝穿入病人股动脉中去的一种方法。在穿刺过程中经常会出现穿中血管而不能及时止血引起的血肿，或穿的破口过大形成假性动脉瘤，或穿透血管及穿到周围的静脉形成动静脉瘘等各种并发症。彩色多普勒超声对于股动脉穿刺的引导作用显而易见。

彩超检测假性动脉瘤有较高的敏感性，股动脉假性动脉瘤是指经皮穿刺后血液通过损伤的壁破裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙(瘤腔)，收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道(瘤颈部)流入到瘤腔内，舒张期血液回流到动脉内的一种病理现象[3]。彩色多普勒超声显像能够显示肿块有无搏动，肿块的形态、内部回声、血流状况及与股动脉的关系[4]，从而可以清晰地显示假性动脉瘤的形态、判断其有无瘘管、破口大小、瘤体大小的变化，便于评估其愈后。本研究所发现的30例假性动脉瘤，其中27例有瘘管存在，超声引导下压迫后瘤体缩小，血液逐步凝固，瘘管封闭，股动脉彩色血流无外溢；另3例无瘘管存在，1例由于股动脉距离表皮较近，破口较小（约1.5 mm），较易压迫后止血，而其余两例破口较大，瘘管难以形成，压迫后不但不能止血，反而使出血更多，最后只能通过手术修补治疗，由此得出结论有瘘道的假性动脉瘤通过压迫是可治愈的，瘘道的形成是压迫治疗的一个前提条件，压迫后可以很好地限制股动脉的出血，压迫治愈的结果与破口大小相关。

通过检测血流可清晰显示动静脉瘘管[5]以及从动脉分流入静脉的花色血流，通过脉冲多普勒可检测静脉内高速的射流。彩色多普勒超声检查可发现静脉内血栓，评估血栓所致血管狭窄的程度[6]，亦可观察血肿压迫血管形态的变化及狭窄的程度，随着血肿的吸收，节段性狭窄的血管可恢复正常。本研究中单纯血肿的患者，在出院前复查均变小，血肿由混合性变为实性，或缩小机化，或逐步吸收消退。3例股浅动静脉瘘压迫治愈的患者，瘘管内径约0.8~1.5 mm，虽然瘘管两端压力较大，亦可通过压迫治疗治愈，其中1例瘘管内经约3.3 mm，内径较大，压迫不能减少分流，最后只能通过手术治疗，另1例小动脉与浅静脉的瘘，由于小动脉的血流量较小，小动脉与浅静脉之间的压力不高，通过压迫后分流消失。出现静脉血栓的患者通过保守治疗血栓缩小或消失。在本组病例中，没有出现腹膜后血肿这种严重的并发症，可能与操作医师选择穿刺点较低有关。

经皮腔内介入术前做股动脉穿刺点周围的超声检查，确定股动脉的深度，以免穿透股动脉，评估股动脉与股静脉空间位置的关系，这样可避免股动静脉瘘的形成。术前评估股动脉硬化的程度，穿刺下方是否有硬化斑块，是否容易穿到斑块，因为斑块处血管壁较脆，穿刺后不易愈合，且斑块脱落可造成远端动脉栓塞。甚至可以评估髂动脉硬化的程度，是否有动脉硬化性闭塞，如果硬化严重，穿刺后导管不能深入。彩超亦可以诊断股动脉、髂动脉是否存在先天性狭窄、弯曲变形等内径和形态的变化，股动脉与髂外动脉的夹角对于实施介入手术也非常重要。如果夹角过大，导丝很难深入[7]。本组观测结果显示出现并发症与动脉硬化程度呈正相关。由于近年股动脉穿刺介入术后应用血管闭合器的增多，术后出现血肿、假性动脉瘤的机会显著减少，术前超声评估显得更为重要，除了可减少并发症的发生外，最重要的是可以给介入医生提供安全、有效穿刺途径的信息。

[1]李正恭，王骄，吴文莉，等.心脏介入手术急性损伤并发症与处理对策[J].第三军医大学学报，2004，26(14):1323.

[2]Gorso R,Rampoldi A,Riolo F,et al.Oeelusion of post catheterisation femoral pseudoaneurysms with percutaneous thrombin injection under ultrasound quidance.Radiol Med(Torino),2004,108(4):385-393.

[3]Gisbert G,Joseph L,Andrej S,et al.Percutaneous occlusion of femoral artery pseudoaneurysm by para-aneurysmal saline injection[J].Catheterization and Cardiovascular Interventions,2003,58(4):500-504.

[4]周永昌，郭万学.超声医学[M].4版.北京：科学技术文献出版社,2003：830.

[5]Chen CC,Lee SS,Tai CH,et al.Localization of femoral arteriovenous fistula by color Doppler imaging[J].Cardiovasc Tech,1991,10(1):73-76.

[6]James E,David M,Donna N，et al.Obliteration of femoral arterypseudoaneurysm by thrombininjection[J].The Annals of Thoracic Surgery,2002,74(4):1413-1415.

[7]杨业发，程红岩，陈栋，等.10043例次经股动脉穿刺插管相关并发症分析[J].中国微创外科杂志，2002，10（2）:335-337.