以临床需要为本的医学教育模式探讨—— 新加坡与中国医学教育体系比较

段 江

(昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032)

医学教育的根本目的是为社会提供优质的医药卫生人力资源。良好的医学教育可为人民提供更好的卫生保健服务，其教育输出成果也是构建以人为本的和谐社会的根本需要之一。随着世界经济文化的发展，如何把握21世纪医学教育新形势并与之接轨，特别是如何培养适合国情需要的、具有较高医学素质和能力的医学工作者，是极其重要的。笔者将新加坡以临床需要为本的医学教学理念与中国医学教育体系进行比较，以期达到抛砖引玉的目的。

1 以成果为本的医学教育理念

传统的输入式教育（input-based education）是由相关专家制定教学的目标和教科书，然后通过传统的大课讲授为主的方式传输给学生，讲解详尽的灌输式填充。小课教学也基本是以教师示范为主的教学方式，学生的主观能动性被严重忽略，缺乏思考讨论时间。该种模式最大的弊端在于忽视学生的自我学习能力，并且使学习的过程和内容单一化，忽略专业素养的培养。

从上世纪50年代开始提出以输出成果为本的医学教育模式从概念到付诸实践已经历了半个多世纪的变革。新加坡是其积极的倡导者，其教育具有典型的英式教育特征，但自1997年以来，新加坡国大医学院开始吸收更多的先进模式，特别是美式医学教育模式的一些优点，推行了一系列医学教育改革措施。在国大医学院，基于以下6种输出成果来设置教学课程、内容和形式：(1) 坚实可靠的医学知识；(2)提供高质量的患者照顾；(3) 基于实践的持续学习和提高能力；（4）良好的人际关系和交流技巧；（5）高标准的专业素养；（6）系统性执行力。

为了达到这些目标，新加坡国大医学院设有医学教育中心（Medical Education Unit，MEU)。MEU主要负责各门医学课程的整合和优化，学生的学习方式除了传统的大课讲授外，更多的是采取了问题导向学习(problem—basedlearning，PBL)，小组教学（small group teaching）等多样化教学模式，后者以小组为单位进行教学，在其中强调对临床问题的深入讨论，学生间的交流技能以及团队合作精神。

2 良好的教学效果评价系统

国立大学以 Bloom[1]认知领域教育目标分类法为评价指南，目前正在推进基于学习成效（learning outcome） 的医学教育评价机制，即通过有效的考核和及时的反馈促进医学生有效学习。考核评估内容中强调了对知识（knowledge）、技能（skills）和态度（attitudes）的考核，也包含对社交能力、伦理学态度、团队合作能力等的考核；总体来说分为形成性考察及总结性考核两类，相当于国内的平时测验和期终考试，但在考核方式中强调形成性考核（informative assessment，IA）在学习成效考核中的重要性，在IA中采用多样化的考核方式[2]。例如基于病例的讨论、轮流课堂陈述与微型临床案例考试（Mini-Cex）、实习技能定向观察等相结合，考核结论没有明确的分数，只有通过或失败两种结果，但是学生在哪方面有不足，老师均会指出来，能够让学生有机会弥补和进步。

国大医学院各年级的临床专业授课教师与基础专业授课教师会经常性的集中讨论与沟通，参考学生的考核结果和学生课后反馈，探讨各个教学环节有无疏漏或不足，特别关注基础知识向临床实践转化的有效性和简洁性，再修订相应的“learning outcomes”，以此来提高教学效果。

我国的医学教育在评价教学效果方面也做了很多的改革，但目前的评价系统主要还是基于传统的总结性考核，而且其方式主要是笔试考核。以此为导向，学生在学习过程中更专注于对医学知识的记忆，而非实践能力和专业素养的提高。就业单位也主要是通过学生的在校考试成绩来选择用人，最终的远期结果是人群的健康利益受损。

3 交流能力、医学伦理、病人安全知识与临床技能同等地位的医学教育理念

目前国内医患矛盾突出，特别是近年来暴力事件不断出现，给社会和谐发展造成不利影响。在新加坡的本科医学教育中，对于学生的交流能力和技巧的培养通过各种手段得以潜移默化的传输。基于小组讨论式的学习，学生在同行之间相互交流与协作能力得以提高；在医患之间，则通过标准化病人（standard patient，SP）的教学模式来锻炼学生的实际临床处理和决策能力，演习医患沟通能力。SP是学校在社会上选择一些高素质的病人或者高年级的学生作为教学的受聘人员，参与学生的临床教学，每个学生对该病人进行病史的采集，体格检查，开检查单或化验单，进行初步诊断以及实践在各个医疗环节中如何最大限度的保护患者等。这样可以最大化的模拟实际临床实践中患者和医疗人员之间的关系，同时可以避免学生在缺乏和病人的交流沟通能力以及一定的临床技能之前直接接触实际患者带来的潜在风险。在5年的学习期中，无论是在临床培训还是基础医学教学，人际沟通交流、医学伦理、病人安全的相关知识和法律规范贯穿始终，从而让学生习得正确的医疗行为决策能力。

在国内对于学生的交流沟通能力的培养基本是空白，即使实习期的学生，也较缺乏面对实际患者的交流沟通能力，这对于保护患者的合法权益及保护医疗人员本身来说都是无益的。对于医学伦理和法律学的教学也多是浮于形式，仍然采用大课讲授的教学模式。

4 以系统为单位的综合基础医学知识和早期接触临床的训练模式

在强调以临床需要为本的教育理念下，合理的安排教学内容和方式显得尤为重要，在新加坡的本科教育体制中，与我国现有模式区别最大的是教学课程的设置。新加坡5年制本科教学设置分为临床前教学和临床教学两个阶段，第1、2学年属于临床前阶段，详见表1。

表1 新加坡的本科课程设置情况

在临床前教学中，打破传统的按照科目分系统讲解的方法，将解剖学、生理学、生物学等课程综合整合为运动骨骼系统，血液、呼吸和心血管系统，肾脏、体液和电解质系统等7大系统。在讲解同一系统时，会以某一个教研室为主，其他教研室协同。例如讲解心血管系统时以生理学教研室为主要课程设置及协调者，解剖教研室辅助完成心血管的相关解剖学知识，生理学老师则向学生讲解正常心脏功能，心功能异常时的症状体征等，药学的老师讲解针对心血管系统的常见用药，甚至会有临床医师介入讲解心电图知识和心衰的诊断与处理。这样按照系统将医学知识由大体—微观—功能—临床问题有机整合，非常简洁但确实有效的引导学生形成了系统而实用的医学知识。

国内的课程设置是各个科目教研室各自为阵，按照各自的专业范围组织教学，不同的教研室之间缺乏真正有效的沟通，这样可能存在部分内容的重复教学，耗费时间，学生缺乏知识的系统性。在进入临床实习时，已经将相关基础医学知识遗忘。由此造成的最大弊端是学生对于临床问题的推理判断能力和思辨能力明显缺乏。

在临床前阶段的第2学年，国大医学院的学生就开始临床接触（clinical exposure），约等于我国的见习学习。早期的临床接触并非所有临床科目的全部接触，是按照机体系统进行临床知识教学，但是非常强调临床实践技能和职业素养的训练，例如怎样和患者接触、怎样正确体格检查。疾病和治疗学的基本原则，在本学年末有一项专门的临床实践能力考核，达标者才可以在第3学年进入医院开始核心临床知识的学习。在3年的临床教学期，最主要的学习内容都是基于临床实践获得的，查房教学、临床问题讨论，与患者交流等多样化的教学和考核方式保证了学习的目标都是为满足日后行医的实际需要。值得一提的是新加坡的模拟教学非常丰富，国大的转化医学中心和医院有诸多智能模型，可模拟分娩、心衰、休克等各种临床状态，学生可对模具进行询问、体检和治疗。针对学生的各种处理，教师在后台可让智能模型作出相应的反应，如症状缓解或加重，与实际诊治过程非常相似。 在诊治的过程中，允许学生犯错，让学生直观的感受到错误判断和处理的结果，如此教学可让学生深刻的体会到临床实践能力和谦虚审慎的职业习惯的重要性。

[1]Tyran CK.Designing the Spread sheet-Based Decision Support Systems Course: An Application of Bloom’s Taxonomy[J].Journal of Business Research, 2010,(63):207-216.

[2]刘卫东,李珂珂. 医学教育中形成性评价的实践与应用[J].现代医药卫生.2011,27(17):2718-2719.