12例主动脉夹层腔内隔绝治疗的观察与护理

柳翠萍 史宝艳

12例主动脉夹层腔内隔绝治疗的观察与护理

柳翠萍①史宝艳①

目的：探讨Stanford B型主动脉夹层腔内隔绝治疗患者的观察与护理。方法：术前加强疼痛观察与护理、血压脉搏监测，做好心理护理和生活护理；术后严密监测生命体征、患肢血运，完善健康教育和出院指导。结果：患者无一例并发症，全部康复出院。结论：细致的病情观察、耐心的心理护理和周到的生活护理、良好的血压控制是患者顺利康复的有力措施。

主动脉夹层； 腔内隔绝治疗； 观察； 护理

主动脉夹层是指血液通过主动脉裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离，是常见的主动脉疾病之一，男女发病率之比为2～5：1，年发病率为5/10万～10/10万。主动脉夹层一旦破裂出血极为凶险，若不及时诊治死亡率极高。主动脉夹层的确诊主要依靠获得完整的病史和血管造影检查(CTA)或磁共振血管造影(MRA)。Stanford B型主动脉夹层最有效的治疗措施是腔内隔绝治疗[1]。

1 一般资料

本院自2010年5月以来收治Stanford B型主动脉夹层患者12例，其中男9例，女3例，年龄48～80岁之间，急诊入院10例，外院转入2例。患者均有高血压病史，未经正规治疗。入院时收缩压最高达到205 mm Hg。经血管造影(CTA)或磁共振血管造影检查证实为Stanford B型。控制血压，病情稳定后，通过腔内隔绝治疗，及术前术后耐心的心理护理、细致的病情观察与周到的生活护理、良好的血压控制措施，除1例转院外，其余全部康复出院，无一例并发症。

2 病情观察

2.1 疼痛的观察与护理 典型的急性主动脉夹层患者，往往发生在60岁左右的男性，90%伴有高血压病史和突发的胸背部剧痛史。剧烈疼痛常为首发症状，往往为难以忍受的搏动样、撕裂样疼痛，疼痛部位在前胸或胸背部及后腰部，也可随夹层分离的方向放射至腹部或下肢。剧烈的难以忍受的疼痛可刺激机体引起血压增高，甚至出现休克症状，而休克时血压不降反升，和休克呈不平行关系。通常收缩压控制在100 mm Hg以下时疼痛症状可缓解。在应用降压药物同时，可适当使用镇静止痛剂吗啡10 mg肌内注射，必要时4～6 h重复一次。有效地降压、止痛是治疗疼痛性休克的关键。如果疼痛减轻后又反复出现，提示夹层分离继续扩展；若疼痛突然加重提示血肿有破裂趋势。血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。因此应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，使用强镇静剂后观察疼痛是否改善。根据疼痛的部位，结合辅助检查，可判断主动脉夹层的位置。并嘱患者绝对卧床，疼痛时不要在床上翻滚或拍打，勿按压疼痛部位，防止血肿向动脉壁外膜破裂而引起大出血。

2.2 血压与脉搏的观察 90%以上的患者都伴有高血压病史，且血压难以控制。及早控制血压，减少主动脉内压力是控制夹层继续扩展最有效的措施。因为压力越大，中层滋养血管越容易出现痉挛、缺血，甚至坏死而引起大出血[2]。β受体阻滞剂是主动脉夹层急性期最常用的降压药物。该药物可减弱左心室收缩力、降低心率，减轻血流对动脉壁的冲击。如果单用该类药物血压控制不理想可加用血管扩张剂，最常用的是硝普钠。硝普钠单用会增强左心室收缩力，因此，最好和β受体阻滞剂合用。使用硝普钠降压以静脉泵入最有效和常用。以12.5～25 μg/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量，将血压维持在90～120/60～80 mm Hg较为理想。降压过程中须严密观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止其扩展的临床指征。硝普钠是血管平滑肌松弛剂，停药5 min后血压即回升到原水平，应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物要迅速、准确。大剂量或长时间使用应注意有无恶心、呕吐、头痛、房颤、嗜睡、昏迷等不良反应[1]。本科1例患者出现了不良反应，经减量及加用口服降压药物，症状缓解。同时应严密观察心率、节律、脉搏、呼吸等变化，如测得双上肢血压不一，脉搏搏动两侧不等，血压偏低侧脉搏减弱，此征象可为早期诊断提供依据。

2.3 泌尿系统和胃肠道的观察 主动脉夹层向远段发展，可延及腹主动脉下端，累及肠系膜上动脉或肾动脉，引起器官供血不足和缺血症状。若累及肾动脉，可引起肾供血不足甚至肾梗死。所以应严密监测肾功能变化，注意尿量、颜色、性状的改变，准确记录24 h出入量，观察患者有无腰部疼痛的症状，防止急性肾衰等并发症的发生[3]。若累及肠系膜上动脉可引起肠壁血运障碍，出现血运性肠梗阻。因此要注意观察患者腹痛变化及腹部体征的改变，若出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、呕血、便血等肠麻痹肠坏死的症状及腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎体征时，应立即通知医生。

2.4 周围血管的观察 主动脉夹层可以阻碍血流通过血管腔造成相应动脉血流灌注不足。因此要经常检查四肢皮肤的颜色、温度、动脉搏动及活动情况，观察动脉搏动是否减弱或者消失，双侧是否对称，并监测对比四肢血压的变化，两侧肢体血压有无明显差异。如果夹层动脉分离至腹主动脉处，波及髂、股动脉则会引起下肢急性缺血，使足背动脉搏动消失，应及时报告医师，立即行急诊手术[4]。

3 护理

3.1 心理护理 由于该病起病突然，患者缺乏心理准备，在加上缺乏对疾病的了解及高昂的治疗费用，患者都存在不同程度的焦虑恐惧，特别是当了解到病情危重、危险性较大后，患者会极为恐惧。这种紧张情绪可使心率加快血压升高，影响对疾病的治疗。因此护理人员应积极采取多种方式控制各种不良刺激对患者的影响，运用所学知识给患者提供情感支持，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理。向患者讲解近年来随着外科新技术的不断发展，此病是可防可治的，并介绍一些手术成功的案例，及本科专家的业务水平，使患者解除紧张和疑虑。变被动接受治疗、护理为主动接受治疗和护理。

3.2 生活护理 急性期患者应给予持续心电监护、持续吸氧、持续导尿，给予气垫床，嘱绝对卧床休息，禁止翻身，一切生活护理由护士协助完成。并给予禁饮食，病情稳定后，可逐渐由流质过渡到半流质饮食。给予低盐、低脂清淡易消化富含粗纤维的饮食，多食蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物，以防大便干燥，避免咳嗽、屏气等使腹压增加的动作。做好口腔、会阴、皮肤护理，预防压疮及泌尿系感染的发生[5]。

3.3 介入术前护理 术前常规检查心、肺、肾功能，查生化、血型、血分析、血凝常规，备皮、做碘试敏，备好术中用药。术前晚八点开始禁食，晚12时开始禁水，并给予镇静剂，保证充分睡眠。术晨给予置尿管。指导患者练习床上排便、排尿。嘱术前两周开始戒烟、酒，以防呼吸道分泌物增多。

3.4 介入术后护理 术后患者平卧24 h，穿刺部位制动6～8 h。进行24 h全面、连续、动态监测，给予持续心电监护，持续吸氧，持续导尿。严密监测生命体征、心电图、血氧饱和度及24 h出入量。每30 分钟测心率、脉搏、血压1次，并做好记录，保持血压平稳。若患者术后血压仍持续偏高，可遵医嘱继续应用硝普钠静脉泵入。根据血压情况调整降压药物，防止血压波动过大。使血压控制在90～120/60～80 mm Hg，血压稳定后改用口服降压药。还应注意观察患者面色、表情，股动脉、足背动脉搏动情况；下肢皮温、颜色、肢体的感觉运动情况，穿刺口处有无出血、血肿情况。24 h内股动脉穿刺点处渗血较多，可给予1 kg砂袋压迫。给予清淡易消化富含纤维素的饮食，避免腹胀、便秘和尿潴留的发生，保持尿路通畅，以免引起腹压增加。术后72 h可下床活动，但仍应注意避免腹压增加的动作，如咳嗽、便秘、排尿困难等[6]。

4 出院指导

主动脉夹层病情进展快，误诊率病死率高，是临床少见而严重的急症[4]。虽经腔内隔绝治疗使病情稳定，但如果不除去致病因素还可复发。所以对于病情稳定，即将出院的患者，应予以医学保健知识指导，使其摒弃诱发本病的不良生活方式。饮食以低盐、清淡、低胆固醇、低动物脂肪为宜。适当限制体力活动，避免过度劳累或情绪激动，学会自我调节，保持平和心态。禁止吸烟与饮酒，控制体重。教会患者自测心率、脉搏和血压，定时测量，每日两次，保持血压稳定。嘱其出院后，坚持按医嘱服药，说明坚持服药的重要性及随意停药的危险性。长期服用华法令应嘱患者注意观察有无鼻黏膜、牙龈出血，皮肤淤斑，并注意观察小便有无血尿。一旦出现上述情况，立即停药来院就诊，按时复查血凝常规。定期来院复查。术后3、6、12个月，以后每年间隔复查1次。

5 结果

通过严密的病情观察，系统的血压控制，精心的术前术后护理，12例患者中除1例不满意住院环境转院外，其余患者经过腔内隔绝治疗后均顺利康复出院，无一例并发症。

6 小结

主动脉夹层是临床极危重症之一，急性期病死率高，及时急救和护理，可提高生存率。在对急性主动脉夹层的救治中，及时有效地控制血压，细致的病情观察，及早诊断，是提高抢救成功的关键；有效的心理护理与周到的生活护理是患者康复的保证。完善的健康教育和出院指导，是降低危险因素、减少和防止疾病复发的有力措施。

[1] 景在平，冯翔.主动脉夹层腔内治疗指南[J].中国实用外科杂志，2008，28(11)：909-912.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南·心血管外科分册[M].北京：人民卫生出版社，2009:133-139.

[3] 张广仔，杜日映.心血管病学[M].北京：人民军医出版社，1999：722-726.

[4] 封华，丁海燕.10例主动脉夹层病支架植入术的护理[J].中华护理杂志，2003，38(8)：608-610.

[5] 龚佑红.主动脉夹层患者保守治疗的护理[J].中国医学创新，2011，8(1)：126-127.

[6] 黄闻玲.主动脉夹层患者的观察与护理[J]. 中国医学创新，2011，8(20)：68-69.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.038

①山东省烟台山医院 山东 烟台 264000

柳翠萍

2012-06-11) (本文编辑：车艳)