中医的思维模式，由模糊走向清晰

● 曹东义

中医是道术并重的国学，低碳环保的国医。它所以能够做到这一点，与它所依赖的传统文化有关。

传统文化的精华，是古人看待世界的方法论、世界观。有了大视野，才能有大智慧。中医认识人体，采用的比较早、比较多的方法是“取象比类”。

1 以象统数，取象比类

相同的研究对象，可以使用不同的研究方法，有的方法可能比较恰当，有的则不太恰当。中医研究人体时，运用取象比类的研究方法，这个方法与西医的解剖实证相比较，往往被认为是很原始的初浅方法，其实这是一种误解。

古人认为，任何事物的组成，可以包括两大部分，一个是内部的数，一个是外部的象。内部的数是无限可分的，由不同的精确度，并且经常处于不断变化的过程之中。外部的形象虽然也有变化，但是相对于内部数的变化来说，要慢得多，也便于观测和把握。

比如一年四季的景象不同，它每时每刻变化的数据是巨大而繁琐的，也是难以穷尽的。但是，春夏秋冬四季的景象，大家心中都比较清晰，任何稍有社会经验的人，都不会误把冬天当夏天，也不会错把秋天认成春天。

一天之中的白天黑夜差距很大，可以概括为阴阳之象的不同转化，其中除了时间上用铜壶滴漏可以计算之外，还有很多相关的变化数据，也是海量的，难以计数的。任何智力正常的人，都不会把白天当做黑夜，也不会误把早晨说成是傍晚。

由此可见，把握象的变化，可以概括数的变化。象变是宏观的，数变是微观的;也可以说，象变是质变，数变是量变。

人们研究客观事物的时候，有的时候无法接近这个对象，既不能研究它的结构，也不能分析它的物质组成，比如太阳、月亮就是这样的。因此，靠研究客观物质的外表和属性来认识，就形成了“取象比类”的方法。它是人类取得理性认识，进行理论创新的基本方法。

古人既到不了月球，也去不了太阳表面，但是“候之所始，道之所生”，他们对太阳、月亮进行了非常长久而深入的研究，得出了智慧的结论。他们不仅看到了日月的运动和变化，东升西落永不停止，而且看到月亮的圆缺，日影的伸缩。后来逐渐知道，这种变化是很有规律的。尽管每一天都有日出与日落，但是每一天的太阳都是不一样的。太阳投照在地上的影子尽管每天相差无几，却可以测量出这种盈缩的变化来，日复一日，就有了寒暑的不同，也有了与之相应的万物周期变化，这就是“反者，道之动”。“反”就是往复，就是“可重复”性，有重复出现的变化现象，就有规律性的“道”存在于其中。

古人观测到一年之中，只有两天白天和黑夜一样长，这就是春分和秋分。但是，尽管这两天都是“天地平分”，但是意义不一样。春分是属阳的，代表的是阳气向上的发展趋势;秋分属阴，代表的是阳气下降，阴气加重的发展趋势。

由此可见，古人通过“立杆测影”，总结出阴阳学说，建立起一整套日影、月历、岁润的学问。当然，这些研究太阳月亮的人，也是前赴后继、世代相传的，从黄帝到两汉，他们的“职称”就换了好几次，有的叫羲和，有的称重黎，也有的叫司空、天官、望气。

我们以往说“天之大德曰生”，这只说对了一半，是不够全面的认识。其实，“天之大德”还有“杀”的一面。因为只有生而没有杀，地球就会“超载”，天下成了仙境，人们也就无需研究规律了。正因为“天之大德”还有杀的一面，所以才有了四季分明的万物，中医学里的“六气”与“六淫”才能统一起来，否则就只有六气，而不会有六淫。

《素问》说:“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，故治病必求于本。”这就是取象比类得出来的认识，而不是深入事物的内部结构才研究出来的规律。

水与火，本来是两不相干的东西，但是中华民族的先人们，往往把它们连在一起说事，说水能克火，又说火能暖水，要水火互济。更有智者，提出来“水火者，阴阳之征兆也。”再进一步，把水与火和金、木、土联系起来，代表天地之间万物的运动和相互联系，形成了五行学说。以之表达世间万物的并存、互助、制约的关系，以便达到“适中”与“和谐”。它们之间不能互相取代，也不能一个因素过分强大，或者一个因素过分弱小，不能出现兼并一行的现象，一旦出现过分的强弱偏失，就会互相制约，使之回归到平衡状态。这种“万物并生而不相害”，多元并存、广泛联系的思想，浸透于整个先民的思想深处，甚至武侠小说里的神仙，在幻想着自己如果武功盖世，就可以“跳出天地外，不在五行中”，成为世外高人。

中医研究和认识人体，自然也不能脱离阴阳、五行学说的指导，这是很先进的世界观。人体是一个整体，这个整体向内可以进一步细分下去，划分五脏六腑、皮脉筋骨肉、气血精津液，也可以向外与天地、四时、五味、五色、五音、五谷、六气等发生广泛的联系。

中医的“整体观”为什么一定要与自然、社会环境相联系呢?这是因为中医是从“生成论”出发来研究人体的，而不是从主观与客观的对立思想出发的，不是解剖学的“构成论”。

2 结构靠生成，生成需环境

生成论研究生命，一定要看生命存在的环境条件，这是古人在与大自然的长期接触之中所获得的知识。农牧业文明，是一个低级的可持续发展的文明，当时只能看到自然条件来对于动植物的影响，而不可能对于动植物的结构进行深入剖析和广泛地改造。

生命的动植物为何能够生长、壮大?为何枯萎、消亡?除了从动植物本身找原因之外，都需要用环境条件进行解释。

动植物本身的原因，可以从周围同样的个体那里，靠取象比类获得;而整个群体的变化原因，只能从周围环境的变化来认识，这同样需要取象比类的认识方法。取象比类所抓住的“象”，不是偶然的、表浅的东西，而是整体所涌现出来的特征，是其组成部分所不具有的。人的生命特征，只能用整个生命来表征，任何一个肢体、脏腑、器官、组织、细胞都不能代表人体。人体不是这些组织器官的简单“组合”，也不是它们无序的“加合”。即使有人的完整的活身体，没有人的思想，仍然不是完整的人，世界各地的“狼孩”不能融入社会生活就是证明。

中医研究人体在病理状态下的证候，尽管使用的是取象比类的方法，而不是物理化学的物质属性，这种方法正好适合用来表征生命状态，所以显示出永久的普适性。相反，物理化学方法尽管更“实证”，但是如果过分精细下去，以“纳米级”的物理化学精确度，来观察人体的各项指标，不仅“大材小用”是浪费，而且只从物质结构寻求人的整体性质，排除人体生命的自组织能力，把人体作为可以任意改造的“加工底物”，对病人说“这个病，有这么多检查结果，给你说，你也不懂;你就任由我们处置吧。”这不符合“以人为本”的精神，也是行不通的。

有人说，中医的概念往往含混不清，很难界定，更不容易“客观化”，把中医学看成是一个需要规范的“问题医学”。其实，这也是一个误解。

3 世界是整体，模糊能清晰

世界是一个整体，不是越清晰越接近世界的本来面目，往往是越清晰、越单一就背离了世界的本来面目。

模糊性的产生，是由于客观世界的复杂性决定的，从而造成判断的不确定性。在日常生活中，经常遇到许多模糊事物，没有分明的数量界限，要使用一些模糊的词句来形容、描述。尽管如此，人们在生活里大量使用这些模糊概念来描述客观事物，并不影响交流思想，比如说“一个高个子小伙子，看见树下站着一个漂亮姑娘，他的心情马上高兴起来。”其中，够什么标准才是“高个子”?多大年龄才是“小伙子”?怎么才算“漂亮”?“心情”如何衡量?“高兴”如何判定?这些都属于模糊概念，不容易界定。但是，由这些模糊概念组成的句子，并不影响人们理解这一段话所表达的准确含义。因为其中运用了“模糊集合”的方法，是把几个模糊的概念集中在一起运用的，而不是单独使用一个模糊概念。一般来说，人脑具有处理模糊信息的能力，善于判断和处理模糊现象。

模糊集合也叫“模糊集”，这个理论是1965年美国自动控制专家查德(L.A.Zadeh)教授，首先在论文《模糊集合》里提出来的，为处理分析“模糊”概念的数据，便产生了模糊集合论。根据集合论的要求，一个对象对应于一个集合，要么属于，要么不属于，二者必居其一，且仅居其一。这样的集合论，其本身虽然无法处理具体的模糊概念，但是几个模糊概念加在一起，就准确地表达了一个对象。为处理这些模糊概念而进行的种种努力，催生了模糊数学。模糊数学的理论基础是模糊集。

模糊集合论的提出虽然较晚，但目前在各个领域的应用十分广泛。实践证明，模糊数学在农业中主要用于病虫测报、种植区划、品种选育等方面，在图像识别、天气预报、地质地震、交通运输、医疗诊断、信息控制、人工智能等诸多领域的应用也已初见成效。从该学科的发展趋势来看，它具有极其强大的生命力和渗透力。

中医善于处理模糊与清晰的矛盾，很多人不了解，中医学是通过“模糊集合”，使自己的判断走向“清晰”的。毫无疑问，中医学里有许多概念属于“模糊概念”，这种模糊性不是“概念内涵模糊”，说不清楚概念的定义，而是指这个概念的外延不确定，其所包含的内容因素众多，难于界定其外延的具体范围，或者事物本身处于变化过程之中，事物的界限不清晰，所以就要使用模糊概念。比如，疼痛、乏力、气短、不欲食、痞闷、恶心、严重失眠、轻度恶寒等等，都不是一个界限分明的概念。

中医学对于模糊集合的运用，有着悠久的历史。恰如河北名医刘亚娴教授在《刘亚娴医论医话》一书之中所指出的:“《伤寒论》广泛使用的是模糊概念(即没有明确外延的概念)，如发热、恶寒、汗出、脉浮……这是为什么呢?我们知道，模糊性的产生是由于所描述的系统大而复杂，变量及参数众多所造成的。它是多个变量综合的结果，不是单一变量的特性，是系统整体的表现，不是局部和个体的特点。”［1］

张仲景对于伤寒病的诊治论述，充分运用了模糊集合的方法，每一个证候都不是孤立地表述的，比如发热，如果与恶寒同时出现，就是伤寒太阳表证;如果发热与恶寒交替出现，就是半在表、半在里的少阳证;如果只发热而不恶寒，就是阳明里热证。诊断与鉴别诊断，界限很清晰，不会模棱两可，含糊其词。进一步说，虽然都是发热恶寒的表证，如果身痛无汗，脉见浮紧，则需要麻黄汤治疗;如果发热恶寒，兼有汗出恶风，鼻鸣干呕，脉浮缓，就不能使用麻黄汤，而必须使用桂枝汤。除此之外，随着模糊概念的变换，证候也随之而变化，治疗也必须相应地有所调整，这就是“随证治之”的辨证论治思想。因此，《伤寒论》也就出现了桂枝汤类方、麻黄汤类方、柴胡汤类方、承气汤类方等一系列的加减变化。

当然，张仲景也有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的特殊用法，尽管不是“模糊集合”方法，也是与有“纳入标准”的现代医学不一样的诊断方法。

中医的八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等，都是经过“模糊集合”而形成一个一个的确切认识，依靠“模糊集合”使“模糊概念”走向清晰，能够准确表述某一个具体的病理状态。靠着“模糊集合”形成的病证诊治思想，中医学者之间就可以无障碍地进行交流，师徒之间也可以进行学术传承，从而不断发展学术，不断丰富辨证论治的内容，也就使中医解决临床问题的能力不断提高。

刘亚娴教授说:“用模糊数学研究中医理论和临床工作，尚是一个新课题。”如果“模糊集合”方法能够引起大家的兴趣，不断积累经验，并与人工智能相结合，假以时日，必将有助于中医学术的繁荣。

4 黑箱白箱太绝对，医学只能是灰箱

有人说，中医对于脏腑的认识存在许多错误，不了解脏腑解剖知识就不能正确认识人体和疾病，因此，有反中医人士认为“中医不具备谈论人的资格”，这也是一种错误认识。

中医学在研究人体生理和病理的时候，大量使用了“黑箱方法”。就好像老农挑西瓜，以不打开西瓜为前提，推测西瓜的内部情况。这时就要观察西瓜的外部特征，需要摸手感和敲声响，收集一些反应出来的信息，进行判断，这就是“黑箱方法”。这个方法，在日常生活里是经常被运用的，不仅中医判断病情要用它，就是屠夫买猪贩牛，农民种地养花，军人了解敌情，门卫询问来客，也离不了黑箱方法。但是，把这种方法上升到理论高度，能够融入现代科技体系之内，就不是一般人所能做到的。

对于内部结构尚不能直接观测，只能从外部去认识的客体，控制论创始人维纳起先称它为“闭盒”(Closed Box)，后来艾什比、维纳又称它为“黑箱”(Black Box，又译为“暗盒”)。当然，“黑箱”的概念是相对的。买到手的西瓜，回到家里切开吃，就把“黑箱”变成了“白箱”。今天无法了解的内部情况，日后手段进步而真相大白的时候，也就把“黑箱”变成了“白箱”。

研究“黑箱”形成了认识论和方法论的重要课题，由此发展成一种研究事物的“黑箱方法”，形成了“黑箱理论”。中医学经过长期的探索，逐渐熟悉了人体的各种功能，创立了脏腑经络学说，总结出一套通过望、闻、切、问了解病情，根据外在证候辨证施治的诊疗技术和理论，就是运用“黑箱方法”的典型，只是当时“有其实而无其名”。

控制论“黑箱方法”一般包括3个基本步骤:确认“黑箱”、考察“黑箱”、阐明“黑箱”。即利用系统的输入、输出，观测试验的数据，参考原先对系统的知识，建立研究对象的模型(框图模型、动态登记表，数学模型等)，然后对系统的功能特性，进行定性、定量和静态、动态的分析评价，对系统的未来行为做出某种预测，对系统的内部结构和机理做出某些推测和假说。这就是系统辨识。

其实，现实生活里完全的“黑箱”与“白箱”，都是不常见的，常见的是“灰箱”。“灰箱”就是“半知半不知”，而且随着认识的深入，原来以为是“白箱”的事物，就变成了“黑箱”或者“灰箱”。

《灵枢·经水》说:“八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其藏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。”在肉眼可见的标准下，《内经》作者对于人体的认识是很自信的。《难经》作者也把各脏腑的大小长短、厚薄重量称量出来，显然他们自己认为对于人体的认识处于“白箱水平”。然而，西方医学的传入，首先使王清任为代表的一批中医学家丧失了对于人体解剖的自信，认为经典对于人体的认识，至多是一个“灰箱”，绝对不属于“白箱水平”。

西医靠着解剖与化验的精细、实证，在进军中国的时候得心应手，所到之处不仅“如入无人之境”，而且“海归派”学者为之鸣锣开道，中医的处境陷入了困难。其实，解剖化验的精细与实证，仅仅是一个“模型”，充其量只是一个标准的“虚拟人体”结构，而不是每一个医生所面对的具体患者的“白箱展示”。

其实，一个人无论患了什么病，他(她)体内的组织结构、物理化学变化的细节是不可能完全“白箱化”的。比如，中医说的胸痹，西医诊断为冠状动脉硬化性心脏病，可以通过心导管造影，或者开胸探查，明确地看到局部的粥样斑块，似乎已经达到了“白箱水平”。但是，这个斑块内部的结构如何?它的稳定性怎样?何时将会发生冠脉事件?这个人的斑块是如何形成的?始动因素是什么?现有影响疾病转归的因素有多少?到底如何治疗才是最佳的选择?如此等等的疑问，在只能证实“有病灶”可见的“白箱”里，都是未知数。那么，这个所谓的“白箱”诊断，也就成了“黑箱”，至多是一个“灰箱”。

微生物感染引起的呼吸道炎症，按道理说，治疗应该有针对性，不仅要区分是细菌还是病毒，而且要培养这个细菌，得出它对于何种抗生素最敏感?需要多大剂量的药物才既不多用，又不少用?精确度是以克为单位，还是以毫克为单位?这样“白箱水平”的治疗，世界上还没有一家医院可以做到。针对病毒感染的“分子靶向”药物，如果能够做到的话，几乎难于登天。临床医生面对病人的紧急病情，也不允许达到最精细的“白箱水平”。所以，世界上最现代化的西医医院，其治疗的实际状况也是“灰箱水平”。

中医对于脏腑解剖的认识，尽管不是十分精细，但是已经达到“确有其物”的程度，不是向壁虚造，已经属于“灰箱水平”的认识。中医对于人体升降出入的认识，尽管没有物理化学分子水平的描述，但是其气血循环、水谷代谢、津液输布的理论认识，都是“大体不错”的“灰箱水平”知识。而且这种“灰箱水平”知识，与中药方剂理论关于药物气味、升降浮沉、寒热归经的“灰箱水平”知识，是互相匹配的，可以丝丝入扣地密切契合，彼此互动，达到自洽，取得良好疗效。

如果抛开中医的“灰箱”理法方药知识，必须以分子水平为标准“白箱”，那么，中医所说的辨证论治的物质基础，中医所运用方药的分子机制，将会成为天文数字的海量数据，既不便于“客观化”，也是大量社会资源毫无意义的浪费，病人与医生更是无法从中得到明晰的认识。

面对“黑箱”的时候，中医不会无奈，面对“灰箱”，我们应该更有信心。

［1］刘亚娴.刘亚娴医论医话［M］.北京:学苑出版社，2008:3.