胃大部切除术后合并胆汁瘘7例教训分析

祁东光

沈阳市苏家屯区十里河镇卫生院，辽宁沈阳 110107

胃大部切除术后合并胆汁瘘7例教训分析

祁东光

沈阳市苏家屯区十里河镇卫生院，辽宁沈阳 110107

目的 通过回顾性分析胃大部切除术后并发胆汁瘘的患者资料，总结临床经验。方法本院7例行毕罗Ⅰ式胃大部分切除术的患者术后第1～5天并发胆汁瘘，根据患者临床体征及腹部超声检查诊断为胆汁瘘，行胆囊切除胆肠Roux-en-Y吻合术。 结果 所有患者平均住院（19.2±3.7）d后痊愈出院，无一例患者死亡。 结论 胃大部切除术操作较为复杂，因此掌握手术适应证、优化手术技术、术后定期胃镜检查，早期发现并治疗并发症可避免发生严重不良后果。

胃大部切除术；术后并发症；胆汁瘘；分析

随着社会环境、经济发展、居民饮食结构等改变，国人的胃肠道疾病发生率日趋上升。胃大部切除术是常用的外科治疗方法，手术相关并发症作为重要内容已经写入教科书，而随着手术方法、医疗器械进步和消化道重建方式的改进，胃手术并发症相应发生了变化[1]。相关报道显示，胃切除术后并发症的发生率约为9.49%[2]。毕罗Ⅰ式胃大部分切除术不改变胃肠道的正常解剖关系，较符合生理的消化道路径。胃大部切除术后容易发生胆汁反流，可进一步引起胃炎[3]，及时处理胆汁瘘是治疗成功的关键所在。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月～2010年7月于本院行胃大部切除术的患者共7例，其中，男性5例，女性2例，年龄28～57岁，平均（40.2±6.3）岁，均由于消化性溃疡、胃癌、胃部疾病而就诊行胃大部切除术。术后1～5 d经胃镜检查确诊为并发胆汁瘘，行胆囊切除、胆肠Roux-en-Y吻合术。

1.2 方法

行胃大部切除术前所有患者均服用有利于胃黏膜恢复的药物，常规补液以维持机体酸碱水电解质稳定，纠正贫血，术前1周禁食，经外周浅静脉行胃肠外供营养，增加患者术中的耐受。术前准备采用静脉复合式麻醉，于患者上腹正中处作切口，进入腹腔后对病变部位进行探查，明确疾病性质后游离胃大弯及胃小弯动静脉，切断肝胃韧带，分离十二指肠球部后离断，将残端缝合，术后常规置引流条。

根据患者发生术后不同程度腹胀腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张等表现较为典型的弥漫性腹膜炎的症状，同时腹部超声检查发现患者下腹有液性的暗影区域诊断为胆汁瘘，再次开腹后切除胆囊并行Roux-en-Y吻合术，在距离屈氏韧带20 cm处行胆总管空肠端侧单层吻合，与该吻合口距离10～20 cm处行输入肠襻空肠侧侧吻合。在与此吻合口相距5～10 cm处采用10号丝线将输入段空肠进行结扎，此时应保证适当的松紧程度，既能使肠腔完全闭合同时又能保证肠管有足够的血供。最后缝合浆肌层。术毕，置引流条，缝合切口，嘱常规护理。

2 结果

7例患者均康复出院，无一例患者死亡，平均住院时间为（19.2±3.7）d，术后随访结果显示对患者生活质量影响较小。

3 讨论

胃切除术根据切除胃的范围，分为全胃切除术和胃部分切除术两大类，胃切除术是外科治疗消化性溃疡、胃癌、胃部疾病的常用手术，胃大部切除术又称为胃次全切除术，通过临床表现和胃镜检查可准确诊断胃切除术的并发症[4]。近年来，临床有许多关于胃切除术与胆囊疾病的研究，胃切除术后胆囊疾病的发生是由神经、体液、机械刺激、手术创伤等多种因素引起[5]。毕罗Ⅰ式胃大部分切除术可保留局部迷走神经、幽门括约肌的功能，尤其适合切除范围大的远端胃手术，缺点是胆汁、十二指肠液体和胰液可能进入胃腔，术后可能并发反流性胃炎、食管炎等。胃大部切除术后若出现上腹刺激、上腹疼痛、反酸、呃逆等消化道症状，应立即行胃镜检查。胃大部切除术后可能出现以下并发症：（1）吻合口瘘或残端发生破裂。 （2）术后梗阻。 （3）胃排空延迟。 （4）胃瘫。

消化道手术后发生胆汁瘘者常常由于医源性损伤所致，若在手术过程中未被发现或者处理措施不恰当者均可能导致患者术后发生胆汁性腹膜炎以及胆外瘘。临床资料报道发生胆汁性腹膜炎的患者死亡率将近20%，早期发现及早治疗能明显降低患者的死亡率[6]。消化道手术患者术后发生弥漫性腹膜炎症状时应引起医生足够重视。有时发生胆汁瘘所导致的疼痛可能被切口疼痛所掩盖，常常被患者和医生所忽略，胆管损伤的诊断可从以下几个方面进行考虑：（1）若为胆囊切除术，术毕大量0.9%氯化钠溶液冲洗术区后用干纱布蘸术区，若发现纱布黄染需仔细找寻胆汁渗漏处，若肉眼无法找到可采用术中胆管造影进行确认，术中胆管造影是发现术中胆管损伤的有效手段之一；（2）术后早期发现患者有皮肤巩膜黄染者应考虑是否存在胆管损伤；（3）术后发生腹痛、腹胀或出现相应腹膜炎的症状者，且腹腔穿刺物为胆汁者；（4）患者术后反复出现上腹疼痛，寒战、黄疸等症状者；（5）患者在手术之后发生皮肤巩膜等黄染，且腹部B超可见肝内胆管影像扩张而肝外胆管影像发生中断，行PTC检查可发现梗阻部位的近端胆管发生较为明显的扩张而受到损伤的部位相对较为狭窄；（6）经内镜逆行胰胆管造影可见胆管的损伤部位狭窄或完全堵塞，该方式对于诊断胆管损伤有一定指导意义，且能同时排除患者胆管的梗阻由结石或肿瘤等造成的情况；（7）磁共振在胆道损伤诊断中的应用亦较为普遍，可清晰观察到患者胆管损伤发生的位置，且该方法对患者无创、且较为精准，患者相对容易接受。对胆管损伤的处理需考虑诸多情况，包括发现胆管损伤的时间早晚、胆管损伤的类型、受损程度以及部位、是否合并感染等，针对不同的情况有不同的处理方式，若术中即发现胆管损伤应即刻处理，但需术者具有精准的判断力，若处理方法失当反而造成再次手术的难度。若选择合适的处理方法一般成功率较高，能避免再次手术或在再次手术中处于被动地位，若术后发现胆管损伤，需让患者度过急性炎症期后再行相关重建性修复手术治疗，目前公认较为理想的手术方式为Roux-en-Y吻合术，该术式需保证吻合口处组织处于无张力状态，端端黏膜吻合周全，并置T管于其中起支撑作用，可避免术后发生吻合口狭窄。有文献报道无明显腹膜炎症状的胆汁瘘可采用保守治疗，但需要求引流通畅，然后行常规补液、抗感染等对症支持治疗。但本研究中7例患者均为胆总管下端严重狭窄，是保守治疗的非适应证，故需立即行手术治疗。二次手术中切除胆囊并行Roux-en-Y吻合术，无一例患者死亡，7例患者均痊愈出院，随访发现所有患者生活质量未受到明显影响。

[1]潘凯.胃切除手术后并发症的防治措施[J].中华胃肠外科杂志，2010，13（11）：805-807.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京：人民卫生出版社，1996：696.

[3]徐可树，李翠萍，谢小平，等.铝碳酸镁治疗胃大部切除术后胆汁反流性胃炎[J].中国医院药学杂志，2003，23（10）：618-619.

[4]孔海潜，刘建平，陶永胜.胃切除术后并发症的临床表现与胃镜结果分析[J].临床和实验医学杂志，2010，9（7）：533-535.

[5]王刚，袁鑫生，韩国秀.胃切除术后胆囊结石58例病因分析[J].河南外科学杂志，2011，17（3）：39-40.

[6]Cozzaglio L，Coladonato M，Biffi R，et al.Duodenal fistula after elective gastrectomy for malignant disease:an Italian retrosoective multicenter study[J].J Gastrointest Sur，2010，14（5）：805-811.

The experience analysis of 7 patients with subtotal gastrectomy combined bile fistula

QI Dongguang
Health Center in Shilihe Town,Sujiatun District,Shenyang 110107,China

ObjectiveTo summarize clinical experience by retrospective analysis of subtotal gastrectomy combined bile fistula.MethodsSeven cases of patients who were taken Billroth I subtotal gastrectomy were diagnosed as bile fistula by clinical signs and abdominal ultrasonography,and were taken Roux-en-Y choledochojejunostomy.ResultsAll the patients were recovered and discharged from hospital with mean length of stay which was （19.2±3.7） days,and none were dead.ConclusionSubtotal gastrectomy is complex and therefore surgical indications,optimize the surgical technique and postoperative gastroscopy is important in the prevention of serious adverse.

Subtotal gastrectomy;Postoperative complications;Bile fistula;Analysis

R656.6+1

B

1674-4721（2012）07（b）-0218-02

2012-05-10 本文编辑：马 双）