胆囊切除术中胆总管探查无异常46例

陈吉林，陈金明

浙江省诸暨市第三人民医院普外科（诸暨 311825）

胆总管探查是胆道外科最常见的术式之一。我院普外科在2000年8月—2010年8月对186例胆囊切除病例同时行胆总管探查术，其中46例探查结果无阳性发现，现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共46例，男18例，女28例；年龄26～75岁，平均46岁。发病时间2 d～12年，平均3年1个月。46例术前均可疑有胆道问题。主要临床表现：有上腹绞痛史37例，寒战、高热史10例，既往有胰腺炎病史8例，黄疸病史15例。血胆红素升高并以直接胆红素升高为主12 例，血、尿淀粉酶升高11例。B 超检查除有胆囊结石外，有胆总管结石14例，胆总管扩张42 例，合并胰腺水肿的有6 例。46例中，急诊手术16例，择期手术30例。

1.2 治疗方法 术中胆总管探查均未探及胆道畸形、胆总管壁病变，未发现结石、异物、脓性胆汁及占位性病变，胆总管远端通畅。46 例均作胆囊切除、胆总管探查。胆总管探查后24例Ⅰ期缝合；22例置T管引流，术后2周行T管造影显示胆管无残余结石及其他病变。于术后4周拔管。

2 结果

46 例均痊愈，其中胆总管Ⅰ期缝合24 例，无一例术后出现并发症；T管引流22例，1例出现拔管后胆汁性腹膜炎，经腹腔穿刺、抗炎等处理后治愈。

3 讨论

B超对胆总管病变诊断的准确率约为75%[1]，胆囊颈管的结石、淋巴结钙化、瘢痕等回声增强，易误诊为胆总管结石。本组14 例术前B 超误诊为胆总管结石，术中探查胆总管旁淋巴结增大8例，胆囊颈部结石6 例。急性胆囊炎10%～20%可出现轻度黄疸。除部分患者合并胆总管结石外，一些患者由于胆囊急性炎症、水肿波及肝外胆管，另一些患者因胆囊颈部结石或肿大的胆囊压迫胆总管，引起梗阻性黄疸。胆总管内小结石可自行排入十二指肠，但在排石时可刺激Oddi括约肌痉挛、乳头炎症水肿或结石，可致暂时梗阻，引起梗阻性黄疸和急性胰腺炎。术前B 超等检查确有胆总管结石，而术中未发现结石，可能是麻醉后Oddi 括约肌松弛或术中挤压、刺激胆总管，结石进入十二指肠；亦可由于胆总管扩张到一定程度时，肝胰管壶腹被动扩张，加之上方压力冲击，结石排出。结石排出后胆总管壁因弹性减退或消失，不能恢复原状，胆管呈扩张状态，造成了胆管梗阻的假象。有资料表明，胆囊结石合并胆总管扩张的疾病中，不明原因引起的胆总管扩张占梗阻性胆管病变的首位[2]。

胆总管探查是胆道外科常用手术。在胆囊切除术中，应尽量避免遗漏胆总管病变，导致再次手术，但也应严格掌握胆总管探查指征，减少阴性探查率。在186例中，急诊44例，择期142例。急诊16例探查结果阴性，占急诊的36.4%；择期30例探查结果阴性，占择期的21.2%。急诊手术阴性探查率更高。考虑与择期病人有更充足的时间完成辅助检查有关。择期术前对怀疑有胆道问题的患者可作磁共振胆胰成像（MRCP），而急诊病人往往来不及做此项检查。据报道，MRCP 对胆总管结石的定位准确率可达100%[3]，从而能提高胆总管探查的阳性率。另择期手术者，手术前可多次复查B超，了解胆总管结石及胆总管变化情况。术中对胆囊管较粗的病人，经胆囊管胆道镜探查是一种良好的方法。胆囊管细小而胆道镜无法插入的患者，造影是另种选择。

胆总管探查切口的处理：胆总管探查后，传统方法是置T 管引流。而切口Ⅰ期缝合与之相比，因保持了胆管的完整性和正常生理功能，故能缩短住院时间，节省治疗费用，降低术后各种并发症的发生率。因此，经术中探查后否定有胆管内感染、结石和胆道狭窄存在时，探查切口Ⅰ期缝合是安全可行的。术中探查发现或造成胆管内壁充血、水肿或黏膜损害，以及有乳头良性狭窄者，仍高度怀疑有胆管残余结石，以及全身情况较差者，都不宜Ⅰ期缝合，宜选用传统的T管引流，以策安全。

[1]兰明银,罗杰,狄茂军,等.普外科手术并发症防治术[M]. 武汉:华中科技大学出版社,2010:310-322.

[2]路新中,吴保安,王景荣,等.胆囊结石合并胆总管扩张的诊治探讨[J]. 中国普通外科杂志,2005,14(1):65-66.

[3]张伟,邵广瑞,宋磊,等.肝外胆管梗阻性疾病的MRCP诊断价值[J].中国现代普通外科进展,2006,9(5):296-299.