手术治疗直肠类癌36例

王敏峰

浙江奉化市中医院肛肠科（宁波 315500）

直肠类癌发生于直肠黏膜内胺前体摄取与脱羧(amine precursor uptake and decarboxylation，APUD)细胞，是一种特殊类型的嗜银细胞肿瘤。本文回顾性分析1990年1月—2010年12月间我院收治的36例直肠类癌患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，均经病理组织学证实。男25例，女11例；年龄25～78岁，平均49岁。

1.2 临床表现 36 例中，无症状体检中发现9 例（25%），有或兼有排便习惯改变21例（58%），便秘8例（22%），腹泻19 例（53%），便血11 例（31%），肛门疼痛6例（17%），消瘦6例（17%）。肿瘤位于距肛缘＜7 cm 28 例（78%），指诊扪及黏膜下表面光滑、质硬活动、边缘清楚的单发肿块；位于距肛缘＞7 cm 8例（22%），直肠指诊未能扪及。肿瘤直径＜1 cm者19例，1～2 cm者15例，＞2 cm者2例，其中1 例CT 增强检查发现肝转移灶。肿瘤直径最小为3 mm，最大为28 mm，平均13 mm。内镜检查36 例镜下均为单一圆形突向肠腔内的黏膜下黄色或苍白色肿块，位于直肠前壁28 例，侧壁6 例，直肠后壁2例。直径＞1 cm类癌表现为广基的息肉样隆起，边缘平或陡峭或呈亚蒂状，表面多有正常黏膜覆盖，1例直径＞2 cm肿瘤表面见有溃疡。

1.3 治疗 36 例患者均行手术治疗。根据肿瘤的大小、与肛缘距离，浸润深度及淋巴结、肝转移情况选择术式。其中肿瘤直径＜1 cm的19例患者，经肛门或骶尾部切口作局部切除术，切除肿瘤及周围0.3～0.5 cm 正常黏膜和黏膜下层组织。直径1～2 cm的15例患者，经肛门或骶尾部切口作局部扩大切除，切除范围包括肿瘤周围1 cm的正常黏膜和黏膜下层、肌层肠壁组织。肿瘤＞2 cm 的2 例患者作经腹前切除术，切除范围包括肿瘤上方的全部直肠至肿瘤下方2～3 cm 的直肠，清扫肠系膜下血管根部淋巴脂肪组织，并切除乙状结肠系膜、直肠假性系膜等组织。肿瘤直径＞1 cm 的患者均作术中冰冻病理活检，以防肿瘤组织残留。

术后治疗。本组术后补充蛋白质、维生素及微量元素，维持水电解质平衡等支持治疗。同时结合中药内服，益气固本、清热化瘀。组方：藤梨根、山慈菇、八月札、黄芪、白花蛇舌草、地锦草、鸡血藤各30 g，败酱草、党参、丹参各15 g，枳壳10 g。水煎300 mL,分2次温服，连服15～60 d,平均35 d。经腹前切除术者配合全身化疗，药物为5-FU 及DDP等。避免食用奶类及辛辣刺激等可引起皮肤潮红或腹泻的食物。

2 结果

本组36 例均经病理学诊断为直肠类癌。病理证实肿瘤位于黏膜下层者23例，浅肌层11例，深肌层1 例，浆膜层1 例（伴肝及淋巴转移）。作局部切除、局部扩大切除术34例和经腹前切除术（无转移）的1例患者，术中、术后病理切片均未发现肿瘤残留或其他病灶；1例伴肝转移患者，冰冻病理活检提示有直肠系膜淋巴结转移。术后发生排尿困难5 例，排便少量出血15 例，无直肠穿孔、大出血等并发症。术后随访，时间最短12个月，最长8年，平均随访时间38个月。其中局部切除34例无1例肿瘤复发或转移；2 例经腹前切除术者，1 例术后1年死于肝内及腹腔广泛转移，1例随访2年无肿瘤复发。

3 讨论

类癌是一种生长缓慢、但有局部浸润生长，转移晚、偶能经淋巴和血运转移的嗜银细胞瘤。1968年，Pearse 将这些具有摄取胺前体并将其脱羧而转化为活性肽功能的细胞称为APUD细胞系统[1]。

直肠类癌早期无特异的自觉症状，因此容易漏诊。在临床患者常因便秘、腹泻、排便不畅、便血、肛门直肠疼痛和体重减轻等症状就诊，此时作仔细和尽可能触摸高的直肠指诊，可以发现大多数的直肠类癌，本组为78%。指诊如扪及直肠黏膜下圆形、质硬、活动、光滑的结节或息肉样隆起，直肠镜检为黏膜表面光滑的黄色或灰色结节即应考虑本病。因肿瘤位于黏膜下，其活检阳性率取决于取材技术，若从结节中心深取组织或高频电切全瘤活检，一般可确诊[2]。本组发现，肿瘤直径＜1 cm 极少有肌层浸润，直径1～2 cm可能有肌层浸润，直径＞2 cm恶变率为50%。直肠类癌主要为肝转移，并可伴发结肠、小肠、胃、食管肿瘤或继发肺、前列腺、尿道肿瘤。因此，确诊为直肠类癌的病人，术前应常规行这些部位的检查，以免漏诊其他肿瘤。大约10%的患者肿瘤细胞可分泌具有生物活性的介质5 羟色胺，而引起皮肤潮红、腹泻、哮喘样呼吸困难、心脏瓣膜病变等类癌综合征的表现，这些症状随肿瘤增大和肿瘤分期进展而加重[3]。

手术切除是迄今为止治疗直肠类癌的主要方法，手术方式的选择依据类癌的大小、部位、浸润深度、有无淋巴结和远处转移等临床病理特征而定。本组行局部切除术或局部扩大切除术者34例，经术后12个月至8年随访均无肿瘤复发或转移。2例经腹前切除术的患者，1例术前已有肝、直肠系膜淋巴结转移，于术后1年死亡，另1 例术后2年随访无复发。我们认为，肿瘤直径＜1 cm的行局部切除可以达到治疗目的；直径为1～2 cm 的要作局部扩大切除，范围应包括肿瘤边缘1 cm 的正常肠壁组织，并达到深肌层；肿瘤直径＞2 cm或＜2 cm而肌层受累有局部淋巴结转移的，应行根治性手术。已有肝脏转移的类癌患者，如病灶局限、全身情况允许，仍可手术切除治疗。据报道，10%～20%的类癌肝转移病例可通过肝切除而治愈。对已发生广泛转移的直肠类癌患者，可行姑息性手术切除，以减少生物活性介质的产生，缓解症状，延长生存时间。直肠类癌对化疗和放疗均不敏感，但对中晚期或广泛转移不能切除的患者可采用5-氟脲嘧啶、阿霉素、氨甲蝶呤等联合化疗[4]。祖国医学认为本病属本虚标实、瘀热积滞之症，治当补益气血、扶正固本、清热解毒、软坚化瘀，本组结合中药内服调整人体阴阳平衡，提高患者的免疫力和抗癌能力，配合手术治疗达到标本兼治的治疗效果。

[1]喻德洪.现代肛肠外科学[M]. 北京:人民军医出版社,1997:396-398.

[2]周平红,姚礼庆,秦新裕.直肠类癌的内镜诊断和治疗[J]. 中国临床医学,2005,12（5）:756-757.

[3]Leffer JM,Zhang T,Modlin IM.Review article: Current status of gas⁃trointestinal carcinoids [J]. Aliment Pharmacol Ther,1999,13（3）:271-287.

[4]马毅,孟刚,施松,等.直肠类癌(附26 例报告) [J]. 中国普外基础与临床杂志,1999,6（2）:106-107.