甲状腺癌切除术预防喉返神经损伤及并发症的处理

房务云

河南方城县第二人民医院 方城 473200

甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，其发病率占全身恶性肿瘤的1%［1］，近几年有增多趋势。甲状腺因特殊的解剖生理位置，周边丰富复杂的血管、神经、气管、食管、淋巴等组织器官，致使甲状腺癌手术难度大，术后出现伤口出血、血管神经损伤、低钙血症、淋巴瘘、呼吸困难等并发症的几率增高长［2］。我院从2007－01—2011－12手术治疗甲状腺癌患者129例。通过采取有效的预防处理措施，减少或解决了术后并发症，患者均顺利出院，取得较满意的治疗效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组129例患者，男41例，女88例；年龄16～72岁，平均45岁。其中乳头状甲状腺癌121例，滤泡状甲状腺癌3例，髓样甲状腺癌5例。

1.2 手术方法 患侧甲状腺全切；患侧甲状腺全切，同侧淋巴结清扫术；患侧甲状腺次全切，对侧甲状腺大部切，同侧淋巴结清扫术。

1.3 术前准备 患者常在无意间发现颈部肿块，病史短无心理准备，或因已存有多年的肿块短期内增大明显，多担忧性质及预后，表现为惊恐、焦虑和不安。我们用既专业又通俗的语言向其讲解该病的特点、治疗及较好的预后等，使其在较短的时间内熟知并接受该疾病，消除紧张心理，并积极主动配合治疗。

1.4 术前检查内容 常规抽血化验甲状腺功能、血常规、肝肾功等必要项目，做药物过敏试验，查心电图、颈部彩超，必要时做心脏彩超和同位素扫描，床旁准备气切包等急救设施。

2 结果

术后出现伤口出血11例（8.5%），床旁切开止血清创缝合3例（2.3%），呼吸困难行气管切开2例（1.6%），暂时性神经损伤4例（3.1%），短期内低钙血症7例（5.4%），淋巴瘘3例（2.3%），采取积极有效的预防处理措施，均全部治愈顺利出院。

3 讨论

甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，其发病率占全身恶性肿瘤的1%［2］。因解剖复杂、血供丰富、血管、神经、气管、食管、淋巴管等组织器官密集，甲状腺癌手术创伤大，手术后的风险和并发症较多，观察和处理不及时不妥当常可危及生命或引起纠纷［1－3］。提高医务人员的理论知识、观察抢救技能和敏锐的思维判断意识，能及时发现病情发展中的各种异常情况，并能及时有效的给与妥善处理，能较好地预防和处理甲状腺癌手术后并发症，使患者顺利出院，提高治疗效果和病人满意度。

3.1 喉上喉返神经损伤预防 喉上喉返神经损伤多由于手术的直接损伤、过度牵拉、钳夹、缝扎和广泛分离至缺血所致，常为单侧损伤，且多为暂时性的神经麻痹，发生率2.3%［3－5］，术中操作轻柔，力求保留腺体和后膜的完整，结扎上级血管时应尽可能靠近腺体，且避免过分牵拉血管，有很好的预防作用［4］。若患者出现不同程度的声音嘶哑症状，可采用：（1）地塞米松5mg加糜蛋白酶4 000U加生理盐水至10mL行雾化吸入，2次／d，连续7d。（2）口服迈之灵2片／次，2次／d；弥可保2片／次，3次／d。（3）嘱患者避免过多说话，进食饮水不要过猛，让声带休息。

3.2 术后并发症的预防及处理 （1）伤口出血：是甲状腺癌手术后最常见和最险的并发症，医护人员要高度认识和重视，从各个环节减少出血的发生，术后严密观察生命体征、保持伤口引流管通畅并观察引流液的颜色和量、颈部伤口皮肤有无肿胀等异常情况，及时报告医生妥善分析判断情况并做出正确的处理，减少并发症，提高治愈率和满意度。（2）出血的常见原因包括术中和术后两方面：术中主要为解剖层次分离不到位血管暴露不清晰，致使缝扎和止血不彻底、不牢固；因病人血小板或凝血机制较低、手术创面大等致使伤口或皮瓣广泛渗血；术后包括血压较高、病人躁动、咳嗽呕吐等引起颈部压力增高的因素致使伤口内出血或渗血［4－6］。

3.3 出血的常见表现及处理 （1）引流管通畅，引流液突然增多且颜色为鲜红色应考虑为活动性动脉出血，应紧急行床旁伤口切开止血术。（2）引流管通畅，引流液呈暗红色且量持续增多应考虑为活动性静脉出血，应早期行床旁伤口切开止血术。（3）引流管通畅或不通畅，引流管内无引流液流出，颈部出现不同程度的肿胀且有增加趋势，伴或不伴有不同程度的呼吸不畅等表现，应及时行床旁伤口切开止血清创缝合术。（4）引流管通畅，引流液为淡红色24h后无明显减少的趋势，应考虑为创面渗血较多，可采取伤口加压同时静脉应用止血药物观察。（5）以上需行床旁伤口切开，若病情许可需进手术室者，应及时通知手术室、麻醉科、派专人在急诊电梯口等候、携带氧气、呼吸气囊和缝合包，准备完善后尽早与医生一同送入手术室。

3.4 体位训练 入院后即给病人讲解甲状腺疾病的相关知识，体位训练的目的意义和重要性，使其主动配合和自觉坚持。如果患者术前缺乏有效的体位训练，术中耐受力下降，颈过伸体位因压迫颈部神经、血管使颈椎周围组织疲劳而引起患者术中烦躁不安，既影响术中操作，又易误伤周围组织、神经和血管，引起严重并发症［5－6］。方法：给予心理安慰让患者放松，学会在练习的过程中怎样分散注意力。入院后即让患者循序渐进的练习颈部过伸体位：患者取仰卧位，双肩下放软枕垫高20～30cm，头后仰充分暴露颈部，2～4次／d，根据每人的反应和耐受性不同，从20～30min／次可逐渐延长至1.5～2.5h／次。体位训练过程中注意循序渐进，逐步延长训练时间，肩下枕头亦可根据情况逐步增厚，在锻炼时嘱患者精神放松，体位调整舒适，防止术前过度训练引起患者不适，造成对手术的恐惧心理。

3.5 出血的预防措施 （1）术后血压高者应及时采用有效的降压措施：①硝酸甘油5mg加生理盐水至5mL稀释后滴于棉签头上放入患者鼻腔内行黏膜吸收。②硝酸甘油10～20mg加入到5%葡萄糖250～500mL内静脉泵入，根据血压调泵入速度。③若以上两种方法效果不佳者可采用硝普钠5mg加入到5%葡萄糖500mL内泵入，每8h更换1次，根据血压调泵入速度。（2）禁止感冒咳嗽、打喷嚏，恶心、呕吐等使颈部张力增大的因素，如确需要可自行弧形张开手掌按压颈部伤口，力量要大以不影响呼吸为宜。（3）术后1个月内头颈部禁止剧烈扭动。（4）预防便秘，术后首次排便可用开塞露协助［4－5］。

3.6 呼吸困难的处理 若病人因手术后喉头水肿、声带麻癖、喉返神经损伤、气管塌陷、呼吸肌无力等各种原因引起的呼吸困难，应早期静脉应用激素、雾化吸入、中高流量吸氧、取半坐卧位等综合治疗，经积极治疗效果不佳者应及时采取气管切开缓解呼吸困难症状［2－3］。

3.7 低钙血症处理 多由于甲状旁腺一过性血运障碍、旁腺血管痉挛、压迫以及损伤或切除了部分腺体所致，多表现为手足及面部麻木、僵硬或抽搐，应及时抽血查电解质，静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20mL，可同时口服葡萄糖酸钙，3次／d，2～4g／次，症状重者可适当加量和次数。

3.8 淋巴瘘处理 淋巴瘘是淋巴结清扫术后少见且严重的并发症，发生率占1%～3%，术后1～3d出现淡黄色、浑浊或乳白色引流液，引流量与饮食有直接关系，量较渗出液多，即可诊断［5］。我们采用引流管接负压引流，伤口加压包扎，压力要大以不影响呼吸为宜。禁食脂肪类食物，应流质清淡饮食。嘱患者减少或限制颈部活动。

［1］ 席成玺，王景锋，赵霖 .预防喉返神经损伤在甲状腺再次手术中的临床分析［J］.求医问药，2011，9（5）：31.

［2］ 叶钝，王波，王起嵩，等.预防喉返神经损伤在甲状腺再次手术中的临床分析［J］.吉林医学，2011，32（33）：7 132.

［3］ 岳巍 .甲状腺手术中喉返神经损伤的原因及预防［J］.当代医学，2011，17（28）：99－100.

［4］ 郝长恒，寇现立.甲状腺手术中喉返神经损伤的防治［J］.实用医学杂志，2011，27（5）：919－920.

［5］ 贺利荣，刘浩乾.甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会［J］.求医问药，2011，9（1）：4－5.

［6］ 何永坚 .局麻下甲状腺手术对预防喉返神经损伤的优势研究［J］.中外医疗，2011，21（21）：8－9.