老年慢性阻塞性肺病合并肺结核62例临床观察

邵红燕

慢性阻塞性肺病是老年呼吸系统疾病的常见病和多发病。近年来其患病率和死亡率逐渐增加。而老年肺结核的上升趋势是全世界结核病的普遍现象。洛阳市第二商业医院自2008年1月至2011年10月期间，共收住老年COPD合并结核患者62例，现对其临床特点和治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年1月至2011年10月期间我院共收治62例老年COPD合并结核患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》［1］中 COPD诊断标准，其中男49例，女13例，男女比例为3.8:1，年龄62～85岁，平均75.2岁。均有反复咳嗽、咯痰，伴有不同程度的胸闷、气喘，有间断咯血、发热或盗汗15例(24.2%)，乏力、纳差、消瘦28例(45.2%)。胸痛24例(38.8%)，食欲不振41例(66.1%)。

1.2 胸部CT或X线表现 老年肺结核胸部X线表现多不典型，病变范围广“多形性”(同时呈现渗出，增殖，纤维和干酪性病变)不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在肺结核非好发部位中下肺叶及上叶前段多见，早期多表现中下肺野浸润。本组COPD的老年人合并继发性支气管扩张2例，X线表现为蜂窝状改变，COPD合并感染时，胸片示双下肺野斑片、斑点状阴影。当两病并存时可见渗出性病灶增多往往导致肺结核漏诊。对不典型肺结核胸片，可以做胸部CT扫描，能够同时看到渗出、增殖、空洞、钙化及干酪性病灶共存，这在其他疾病是见不到的。是CT确诊肺结核的重要依据。浸润型肺结核病25例，其中病灶局限在右上叶12例。右中下叶13例。两肺上叶4例，左上叶3例，两肺广泛播散3例。纤维空洞型肺结核15例其中一侧肺毁损8例。胸腔积液7例。支气管内膜结核3例。血行播散型肺结核2例。

1.3 并发症与合并症 其中并发肺心病17例，支气管、肺部感染31例。气胸3例，矽肺2例，糖尿病7例，高血压8例。心律失常7例。慢性肝炎2例。

1.4 实验室检查 PPD试验阳性者21例(33.9%)，痰涂片查抗酸杆菌阳性者27例(43.5%)，痰培养阳性 14例(22.6%)，其中涂阳及培阳7例(11.3%)，合并支气管、肺感染37例(59.7%)中，痰细菌培养阳性16例(25.8%)，合并霉菌感染6例(9.7%)。血清结核抗体阳性者30例(48.4%)。

2 治疗与结果

老年慢性阻塞性肺病(COPD)合并肺结核抗结核治疗。凡是复治病例，我们常规做药敏试验，在药敏试验未报告之前，依据以往用药史，采用预定方案治疗，抗生素选择根据病原菌及药敏选用第二、三代头孢菌素。喹诺酮类、甲硝唑或氨基糖苷类，并酌情予抗毒菌药物。增加机体免疫力及支持对症综合治疗。在积极抗结核治疗及抗炎、对症、支持、免疫治疗下。62例患者中除4例抗感染治疗无效发生痰窒息和呼吸衰竭、心力衰竭死亡，其余58例老年肺结核合并COPD患者在肺结核好转同时，肺部感染治愈和好转。

3 讨论

老年肺结核患者免疫力下降，常合并全身及呼吸系统并发症。肺部感染是肺结核的主要合并症，也是肺结核进展、恶化、死亡的主要原因。老年性肺结核的影像学特点有以下几点:①男女发病为男性多于女性;②多双侧发病，病变范围广泛;③病变性质往往为干酪性坏死，常形成支气管插敬;④易发生空洞，且空洞数目为多发;⑤老年性肺结核并发症较多。

从痰细菌学培养结果发现，以革兰阴性杆菌占首位。故抗生素选择应侧重针对革兰阴性杆菌同时又兼顾阳性菌的广谱抗生素，并根据药敏试验及时调整用药，有效控制感染。因反复感染及抗生素使用频繁。且种类多，导致真菌感染的病例呈现增多趋势。老年人肺结核抗痨治疗仍应遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则［2］。首选副作用小的杀菌剂，主要抗结核药物有INH、RFP、EMB、PZA组成联合化疗方案。凡是复治病例。我们常规做药敏试验，在药敏试验未报告之前。依据以往用药史。采用预定方案治疗，直至药敏报告结果出来后再酌情调整。在抗结核治疗中我们发现老年人坚持正规用药率低，依从性差，不能严格遵守医嘱治疗。并经常间断用药，中断用药，致使治疗效果差或治疗失败，需对治疗严格管理。随着年龄增长。老年人的肝肾功能等发生一系列生理机能的减退。使药物半衰期延长，清除率较慢，使药物在体内蓄积。发生毒副反应。故在整个抗痨治疗期，保肝药应同时使用，以减少药物的损伤，用初治标准短程化疗，有50%的患者发生各种各样的毒副反应。而不得不根据患者的个体情况。采取个体化方案化疗。同时并发症多也是老年COPD合并结核的特点。与预后有明显关系。因并发症死亡比青年高倍，所以要及时发现与治疗合并症，要特别注意保护脏器功能。要重视患者的支持治疗。改善食欲和全身状况。免疫功能低下者。加用增强免疫的药物，合并低氧血症者给予氧疗通过以上综合治疗绝大部分患者预后良好

［1］何家荣.实用结核学.北京:科学技术出版社，2000:355.

［2］邓卓恒，张聪.慢性阻塞性肺病合并肺结核78例临床分析;中国现代医学杂志，2002，15(7):89.