巨大左心室的心脏瓣膜病患者围手术期护理

张鹃鹃 李少珂 任曼曼 郑 蔚 法宪恩

1）郑州大学第二附属医院心血管外科 郑州 450000 2）郑州市第七人民医院心血管外科二病区 郑州 450000

巨大左心室是指左心室舒张末期内径（LVEDD）≥7 cm，收缩末内径（LVESD）≥5cm，是影响心脏瓣膜手术疗效的一个独立高危因素［1］。从2007－06－2011－10，我院收治了58例并巨大左心室的心脏瓣膜病患者，患者临床资料及护理体会汇报如下。

1 临床资料

从2007－06－2011－04，共收治并巨大左心室的心脏瓣膜病患者58例，男39例，女19岁，年龄26～64岁。单纯主动脉瓣关闭不全11例，单纯二尖瓣关闭不全7例，余均为联合瓣膜病，心源性恶液质2例。以NYHA（纽约心功能分级）标准，心功能Ⅲ级及以下31例，Ⅳ级17例。胸部X线片示：心胸比率0.79±0.11。入院后超声心动图、多普勒超声心动图提示：左心室舒张期末内径7.10～10.60cm（78.61±7.25 mm），左心室收缩期末内径（LVESD）5.10～7.00cm（58.42±10.15mm）。左心室射血分数（LVEF）28%～67%（50.42±11.69%），左心室短轴缩短率（LVFS）19%～40%（29.37±7.36%）。

2 结果

脱离体外循环机失败1例，死亡；恶性心律失常11例，死亡3例；多脏器功能衰竭1例，死亡；低心排综合征18例，死亡1例；出血和心脏压塞3例，死亡1例，余2例紧急手术均痊愈；肝功能衰竭死亡1例；气管切开4例，肺部感染3例，手术切口不愈合3例，均痊愈。共死亡8例。术后住院治疗时间18～48d。术后1周、3个月复查LVEF分别为（43.27±9.03）%、（48.81±7.61）%。术前和术后1周相比差异有统计学意义（t＝3.28，P＜0.05），术后1周和3个月相比差异有统计学意义（t＝1.84，P＜0.05）。

3 统计学处理

均应用SPSS 10.0软件处理完成。正态数据以均数±标准差（s）表示，采用成组设计资料的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 讨论

现将我们对巨大左心室的心脏瓣膜病患者的护理体会汇报如下。

4.1术前护理术前护理：做好术前准备或者提高生活质量，延长生存时间，增加手术治疗成功率。

4.1.1 明确瓣膜病理改变：明确病理和病理生理改变是做好术前护理的基础。如单纯主动脉瓣狭窄，可并发晕厥，心绞痛等特殊情况，如合并心脏血栓，可导致血栓脱落，应注意限制活动等。

4.1.2 心理治疗：心理治疗作用不亚于药物治疗。患者往往病史长，活动耐量下降明显，因此，患者思想负担重，心理压力大，影响术前医疗护理工作的效果。此时，护理工作中，征得家属同意的前提下，对患者“隐瞒”病情，缓解思想压力，减轻思想负荷。

4.1.3 营养、支持治疗：因为巨大左心室导致心脏向全身各系统泵血功能下降，从而全身功能下降，胃肠道淤血等消化系统明显功能下降。嘱患者及家属，高蛋白、高纤维素饮食，这是各项术前准备的基础。

4.1.4 锻炼肺功能：注意正确的方法，我们有1例主动脉瓣狭窄患者，入院后频发心前区疼痛，较入院前明显频繁，了解病史发现患者是通过憋气来锻炼呼吸功能，导致心绞痛发作。后改为正确锻炼深部咳痰，心绞痛症状未再出现。

4.1.5 清除全身潜在感染灶：亲自协助患者完成，比如的口腔清洁，一定要亲眼看见患者完成。

4.2术后护理巨大左心室患者术后护理，有以下方面需特殊注意。

4.2.1 循环功能监测：术后低心排综合征是最常见的并发症。主要表现为血压低（收缩压＜80mmHg）、心率快、尿少、CVP高、肢端湿冷、发绀，酸中毒等，应严密监测。我们还有以下几方面体会：首先对于血压，我们发现：手动听诊血压测量仍是最准确、可靠的方法，尤其对于心排出量下降的患者尤为敏感。其次，注意四肢体温监测，15例病例均是术后10 d左右首先发现四肢湿冷，然后心脏彩超发现左心功能EF＜45%。

4.2.2 心律失常：巨大左心室近期手术失败主要原因之一为恶性心律失常［2］。本组试验围手术期死亡原因，心律失常构成比27.5%。这就要求我们护理工作，持续、认真观察心律变化。我们曾经发现1例口服胺碘酮0.4g后1d，出现Q－T间期延长。

4.2.3 呼吸系统监测：护理工作的态度和能力十分重要。呼吸机辅助呼吸时，眼睛不能仅仅盯着呼吸机的参数和显示值，注意观察患者口唇、呼吸运动、呛咳等直观情况，呼吸机非正常工作状态而呼吸机未报警的情况确有发生。

4.2.4 心包填塞：术后早期，无论有无活动性出血，引流量往往较多。我们护理工作尤为重要，及时、有效挤压引流管，保持引流管通畅，避免心包压塞。

4.2.5 精神症状：近年来，有关监护室患者精神症状逐步得到重视，有人称为“ICU精神病”或“ICU综合征”，表现为精神错乱、情绪激动焦虑、感觉上的错乱和语无伦次。本组有3例患者出现典型的精神症状，2例表现为躁狂，1例表现为淡漠。近来有研究表明，精神症状不仅与疾病本身、药物、手术有关，还与环境有关。我们认为应该加强人文关怀，术前开始交流，术后鼓励病人表达感受，尤其在拔管前应加强语言沟通和情感支持，每次操作前先向患者解释，取得信任与合作。尽量避免灯光、噪声等的不良刺激。我们1例二尖瓣置换患者，术后典型悲观情绪，经仔细询问病史，患者术前患有抑郁症，术前向医生隐瞒病情，后经护士仔细询问病情后，术前有抑郁症。经相关专家会诊治疗后，症状消失。

4.3出院指导除去规律抗凝，此类患者心肌组织已存在明显病理损害，不少病人左室容积和质量仍在术后相当长时间内不能恢复至正常范围，同时可伴有不同程度的心功能不全，从而影响其远期疗效［3－4］。术后2个月内，心功能不仅较术前下降，而且术后动态观察，呈先下降后上升趋势［5］；与本组报道吻合。我们认为：术后3个月严格限制活动，1～2a内不应从事中等强度以上工作，定期复查。

5 结论

心脏外科护理工作首先要求勤，不仅勤观察监护仪、呼吸机上的参数，更要勤注意患者主诉、体征等，在临床工作中，可以发现各种的异常情况。同时要求“有效”，护理工作是“良心工作”，所有护理工作，无论肺部护理、口腔护理等，一定要高质量完成。最后，提高专业水平，心脏听诊、肺部听诊必须掌握。

［1］朱家麟 .关于危重心脏瓣膜标准的探论［J］.中华外科杂志，1994，32（6）：323－326.

［2］郭加强，吴清玉，主编 .心脏外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：52－55.

［3］Ennker J，Rosendahl U，Albert A.Stentless bioprostheses in sm all aortic roots：impact of patient－prosthesis mismatch on survival and quality of life［J］.J Heart Valve Dis，2005，14（4）：523－530.

［4］Kaiser SP，Melby SJ，Zierer A，et al.Long－term outcomes in v alve replacement surgery for infective endocarditis［J］.Ann Thorac Surg，2007，83（1）：30－35.

［5］邱志兵，陈鑫，徐明，等 .巨大左心室心脏瓣膜置换术后左心室重构的临床观察［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2006，13（3）：155－157.