小肠弥漫性大B细胞淋巴瘤术后化疗致肿瘤溶解综合征1 例

查登峰 张华锋

（1 江西景德镇市第二人民医院药剂科，江西 景德镇330400；2 江西九江学院附属医院药剂科临床药学室，九江332000）

肿瘤溶解综合征（Tumor lysis syndrome，TLS）是大量肿瘤细胞自发或者在药物作用下溶解后，释放细胞内容物进入血液所致的一系列严重的代谢紊乱和临床症候群，其特征为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症，可导致严重心律失常和急性肾功能衰竭[1-3]。我院1 例患者小肠弥漫性大B 细胞淋巴瘤术后小剂量化疗后出现肿瘤溶解综合征，现报道如下。

1 病例

患者戴某，女，49 岁，身高158 cm，体质量51 kg，2011年3 月初无明显诱因出现上腹饱胀，在当地卫生院按照“胃病”治疗，4 月初患者病情加重，出现腹部痉挛性疼痛，无发热。在当地县医院诊断为“肠梗阻”，并行“探查术”，术后组织切片经江西省人民医院会诊，诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤。遂转九江市某医院化疗。患者平素健康，否认其他疾病史，否认食物、药物过敏史。发病以来体质量下降约5 kg。体格检查：体温37.4 ℃；心率100 次/min；呼吸20 次/min；血压119/83 mmHg。全身皮肤及黏膜无黄染，颈部及腹股沟可及数个淋巴结，最大直径1 cm，质软，可移动。双肺呼吸动度一致，两肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心音正常，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。病理切片示：弥漫性大B 细胞淋巴瘤，侵犯全层。LCA（＋）、CD20（＋＋）、CD3（－）、CD742（＋）、Ki67（＋80%）、MUM1（＋）、CD5（－）、CyclinD1（－）、CK（－）。

临床诊断：小肠弥漫性大B 细胞淋巴瘤术后。

2 治疗过程

患者入院第1 天，即给予普食饮食，此后完善各项检查，4 月19 日血常规示：白细胞（WBC）9.3×109/L，红细胞（RBC）4.42×1012/L，血红蛋白（HGB）117 g/L，血小板（PLT）378×109/L。血生化示：谷草转氨酶（AST）55 U/L，肌酐（Cr）157 μmol/L，血糖2.1 mmol/L。大便常规：隐血试验（＋）。4 月19 日行胸腹CT 及骨髓穿刺明确诊断为小肠弥漫性大B 细胞淋巴瘤IVA 期。考虑患者可能肿瘤负荷大，于4 月20 日给予小剂量长春新碱1 mg、环磷酰胺400 mg 静脉推注，同时给予强的松片10 mg、每日3 次口服减瘤治疗。并增加补液量，增加患者尿量，给予别嘌醇抑制尿酸生成。4 月21 日行骨髓穿刺未见淋巴瘤侵润。4 月22 日血生化检查示尿素氮（BUN）28.1 mmol/L，Cr 314 μmol/L，K＋5.4 mmol/L，尿酸464 mmol/L。动脉血气分析示：pH 7.279，实际碳酸氢根（HCO3-act）11.4 mmol/L。结合血生化及动脉血气分析结果，患者发生肿瘤溶解综合征，遂立即给予加强补液、碳酸氢钠碱化尿液、速尿利尿治疗，同时进行血液透析，4 月26 日血生化检查示：BUN 13.1 mmol/L，Cr 288 μmmol/L，K＋5.4 mmol/L，尿酸392 mmol/L。继续给予血透、补液、速尿等对症支持治疗。5月1 日行肾功能电解质检查示：Cr 122 μmmol/L，K＋3.1 mmol/L。患者经血液透析治疗后BUN、Cr 逐渐恢复正常，密切监测电解质。

Annemans 等[4]回顾性分析了欧洲4 个国家788 例血液系统恶性肿瘤患者（包括急性淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤）资料，发现高尿酸血症和TLS 的发生率分别为18.9%和5.3%。国内文献[5]研究恶性淋巴瘤以Burkett 淋巴瘤为多见，其次是纵隔淋巴瘤。

对于肿瘤负荷重、有远处转移特别是肝转移、治疗前血清乳酸脱氢酶和尿酸升高、对治疗药物反应敏感、脱水、肾功能不全以及应用肾毒性药物的患者,在初始治疗前应进行预防性水化和应用别嘌醇或尿酸氧化酶。初始治疗前预防性干预、治疗期间密切临床观察、及时进行相关的实验室检查和及时纠正代谢紊乱是改善患者预后的关键。透析可避免不可逆性肾衰竭和其他危及生命的并发症的发生，经积极透析治疗后，仍持续存在高钾或高磷血症和高尿酸血症等。持续性血液滤过也可有效地纠正电解质紊乱和液体超负荷[6]。

3 结论

我院预防TLS 方法是对有高危因素或肿瘤负荷高者用别嘌醇及水化、碱化尿液、密切观察生化指标。高危患者包括高增殖率、肿瘤体积较大，既往有肾功能不全及化疗前血磷、血尿酸、血乳酸脱氢酶高[7]。对高危患者及疑诊TLS 的患者，应高度警惕TLS 的发生。一旦发生TLS，立即建立监测系统，严密监测血尿酸、肾功能、电解质及生命体征的动态变化，及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱，改善肾功能，从而保证患者安全、顺利度过危险期，减少肿瘤治疗相关死亡。

对肿瘤倍增时间短、体积大的患者，可于化疗前手术切除肿瘤，或药物诱导治疗，使肿瘤逐渐消退。一旦发生TLS，应密切监测电解质，每4 ～6 小时1 次。主要治疗方法是应用别嘌醇及静脉滴注5%碳酸氢钠碱化尿液，使尿pH 在7.0 左右，加大输液量，每天总量3 500 ～5 000 mL，鼓励患者多饮水，给予低嘌呤饮食，口服氢氧化铝凝胶等。一旦出现高钾血症，应静脉注射钙剂、碳酸氢钠、速尿等，对高钾出现少尿或无尿者应行血液透析。由于首次透析后高钾血症可能复发及某些TLS 患者的高磷血症可能加重，因此必要时应反复进行透析。

[1] Baeksgaard L，Sørensen JB. Acute tumor lysis syndromein solid tumors-a case report and review of the literature[J].Cancer Chem other Pharm acol，2003，51（3）：187-192.

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[4] Annemans L，Moeremans K，Lamotte M，et al. Incidence，medical resource utilisation and costs of hyperuricemia and tumour lysis syndrome in patients with acute leukaemia and non-Hodgkin's lymphoma in four European countries [J]. Leuk Lymphoma，2003，44（1）：77-83.

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[6] 孙明光，刘伟，任莹，等. 肿瘤溶解综合征的诊断和治疗进展[J].医学综述，2009，15（23）：3551-3554.

[7] 谢占涛，屈波，郭龙，等.实体瘤溶解综合征[J]. 肿瘤，2010，30（4）：352-354.