爆炸性眼外伤合并多处复合伤的护理

吕瑞京，邢亚平，张红松，褚亚昀

（中日友好医院 眼科，北京 100029）

爆炸性眼外伤是眼科较特殊的一种眼外伤，除眼部机械性损伤外，同时可伴有其它性质的损伤，如化学性损伤和热损伤等造成眼部结构和功能的损害[1]。此外，出现头面部、躯干和四肢复合伤和同时多人受伤的机会也较多。虽然现代眼科显微手术在眼球解剖结构重建使伤眼恢复一定的视力成为可能[2]，但此类伤员在围手术期的护理更为重要。现就我科首次收治的1例双眼爆炸伤合并头面部、四肢及躯干机械性、化学性和热烧伤以及右侧臂丛神经损伤致上肢瘫痪患者救治过程中的护理经验和体会总结并报告如下。

1 病例介绍

患者男性，16岁。4d前因实验室内装高温强碱和强酸的仪器发生爆炸，致双眼及头面部、双上肢及腰背部复合伤及右上肢瘫痪，于2011年5月14日转入我科接受治疗。入院时体温36.6℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg。患者神智清，精神萎靡。头发广泛烧焦，面部皮肤爆炸伤后多发性小异物，创面渗液，双上肢及腰背部浅皮肤大水泡，部分表皮脱失，右侧颈部皮肤见伤口缝合线4针，创口对合良好，无渗液，右上肢不能活动。眼科情况：双眼视力均为手动/眼前，光感定位准确，红绿色可辨。双眼睑皮肤肿胀，多发性小异物，右眼血性分泌物流出。右眼上方球结膜破裂伤口不规则，最长处约3mm。双眼球结膜充血水肿，见细小异物，右眼结膜囊内血性分泌物。双眼角膜上皮水肿，糜烂并有小异物，右眼前房积血，液平面高度约3mm，瞳孔不圆，直径约4mm；左眼瞳孔圆，直径约3mm。双眼对光反射均迟钝，晶体未见明显混浊，扩瞳后眼底检查隐见视盘及视网膜血管。辅助检查：自带眼眶CT扫描片见右眼球后上方异物影（疑为玻璃），眼环完整。入院诊断：双眼爆炸伤，双眼角膜异物，右眼前房出血，右眼眶内异物伤，右眼球结膜裂伤，双眼睑皮肤复合伤，视网膜震荡伤（怀疑）。双上肢及腰背部复合性烧伤浅Ⅱ°10%，深Ⅱ°5%；右颈部皮肤裂伤清创缝合术后，右臂丛神经损伤。

2 治疗

患者入院后给予理发、头面部清洗、双上肢烧伤创面清理覆盖、留置导尿管并记录出入量。抽取静脉血检查肝肾功能及电解质，同时送检血常规、尿常规检查。建立静脉输液通路给予补充液体及抗感染治疗。眼部给予清理结膜囊，并予阿托品眼用凝胶滴眼，3次/d，0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，重组人表皮生长因子衍生物滴眼液3次/d。患者入院48h后体温突然升高至39.8℃，无上呼吸道及消化道症状，肢体烧伤创面未见脓性渗出物，疑为菌血症。抽取静脉血送细菌培养及药物敏感试验，去除导尿管，停用哌拉西林钠，舒巴坦钠4.5g 2次/d改为头孢曲松钠2.0g，1次/d。给予物理降温及口服洛索洛芬30mg，4d后患者体温逐渐下降至36.5℃。

患者住院治疗10d，出院时体温正常，头面部皮肤创面愈合；双眼视力均恢复至1.0，右眼球结膜创口愈合，角膜上皮糜烂愈合，前房积血吸收，房水清亮，右瞳孔变圆，与对侧等大，对光反射灵敏。眼底检查未见异常。鉴于眶内异物对眼球及视神经无明显影响，暂无手术取出指征。腰背部皮肤创面愈合，颈部皮肤创口缝线拆除。双上肢皮肤烧伤面未愈合，右上肢活动受限未见好转，后转专科医院进一步治疗。

3 护理

3.1 入院时病情观察和体表处理

监测患者血压、脉搏、呼吸和心率，排除休克，同时建立静脉输液通路。抽取静脉血化验，了解肝肾功能及电解质情况，排除烧伤后易出现的肝肾功能受损及水电解质紊乱。询问破伤风抗毒素的注射情况，严防破伤风的发生。给予理发，剪除烧焦毛发。与生理盐水冲洗头面部皮肤。去除原双上肢包扎敷料，按照烧伤护理常规清洁创面，去除大泡破损后残留的失活表皮组织，给予依沙丫啶纱布覆盖创面。双眼结膜囊用盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉后冲洗，并用棉签结合显微镊夹取法取出表面小异物。随后遵医嘱给予氧氟沙星滴眼液滴双眼4次/d，预防眼部感染，阿托品眼用凝胶点双眼3次/d，松弛睫状肌并扩大瞳孔，重组人表皮生长因子衍生物滴眼液点双眼，3次/d，促进角膜上皮愈合。

3.2 治疗过程中病情变化的观察及护理

患者相对隔离，规定家属探视时间；室内定期开窗通风和紫外线照射进行空气消毒。及时更换敷料并观察创面变化。入院48h患者出现高热，及时询问患者的饮食情况、大便情况及有无咽喉疼痛等，对导出的尿液进行观察，看有无混浊并留取标本送检。抽取静脉血送细菌培养及药物敏感试验。患者饮食正常，液体出入量平衡，给予拔除导尿管。为预防压疮定期为患者翻身，保护腰背部创面。协助患者间断扶床站立活动，防止下肢静脉血栓。定期清理眼部渗出物，滴眼药时粗查患者的视力变化情况。

3.3 术前护理

本患者有右眼球结膜裂伤和眶内异物，在做好上述护理工作的同时，做好手术前的各项准备工作。及时安排患者做床旁心电图、胸片等检查，了解血、尿、便标本的送检结果。做好青霉素皮试，同时做好围手术期和术后注意事项的宣教工作。因本患者为16岁少年，对突发受伤产生明显的心理障碍，担心视力和右上肢功能的恢复，对双上肢创面产生恐惧。护士给予心理护理安慰和疏导，解释目前视力低下的原因，避免让患者看到创面清理过程，加强护理巡视的次数，对患者及家属给予安抚和鼓励。

3.2 出院指导

告知出院所带眼药的用法、注意事项及创面敷料的更换。为减少颜面部及上肢愈合创面出现色素沉着，嘱患者避免阳光照射，嘱患者出院后遇视力变化应及时就诊等。

4 小结

以眼外伤为主同时又伴有其它部位损伤的患者，是眼科病房护理工作的一个难题，对生命体征的观察、眼科专科病情及全身多脏器病情变化的观察要求较高。除眼科专科护理工作受到其它伤情的影响变得复杂和困难外，还需对因眼外伤导致患者突然失明而产生的心理和情绪的变化给予心理护理和心理辅导。另外，由于爆炸伤情复杂且差别较大，也可能是多人受伤。因此，护理工作也会不断遇到新的问题需要解决，因此，要及时与眼科医生一起参加相关科室的会诊，学习和掌握相关科室的护理技术，是提高眼科救治此类复杂伤员的必不可少的工作内容。

[1]韩杰，张洪君.实用眼科护理及技术[M].北京：科学出版社，2008.126.

[2]张卯年.眼外伤理论与实践 [M].北京：人民军医出版社，2010.19-26.