沈惠风教授治疗肾结石的临床思路和方法

忻玉荣 应汝炯 沈惠风

1.上海市浦东新区联洋社区卫生服务中心中医内科，上海 200135；2.上海市中西医结合医院中医内科，上海 200082；3.上海交通大学医学院附属仁济医院中医科，上海 200127

沈惠风教授治疗肾结石的临床思路和方法

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1.上海市浦东新区联洋社区卫生服务中心中医内科，上海 200135；2.上海市中西医结合医院中医内科，上海 200082；3.上海交通大学医学院附属仁济医院中医科，上海 200127

本资料重点介绍沈惠风教授治疗肾结石的临床思路与方法，列举3例患者临床资料，分别从辨证论治、探寻病因、积极防治3个方面进行分析总结，并运用中医以及中西医结合的方式，切实有效地为患者缓解病情、改善症状、排除疾患。

沈惠风；肾结石；思路方法

肾结石（含泌尿系统结石）是临床常见的一种泌尿系统疾病。据统计20世纪后半叶开始，肾结石的发病率不论性别与种族都呈增加趋势[1]；同时随着现代医学的日益发展，肾结石的治疗方法也趋于多样化。但每一种治疗方法都只适用于一部分特定人群，因而并非所有的患者都要实施手术才能排石。祖国医药历史悠久，源远流长，早在隋代的医学文献中就有关于肾结石的记载，对其病因、病机、症状有详细的描述，在遣方用药上也累积了极为丰富的经验；且相较于手术排石，患者通过中医中药治疗痛苦较小，花费成本相对较少。故在现代医学不断进步的背景下，如何继承发扬中医药在治疗肾结石上的特色和优势，是非常值得探讨的问题。

沈惠风教授是上海中医药学会理事、上海中医药学会肾病分会和上海中西医结合学会肾病专业委员会委员、上海仁济医院中医科主任医师，临床擅长运用中医药与中西医结合的方式治疗内科杂病，尤其在肾脏病治疗方面有独到的见解。笔者有幸跟从老师随诊，临诊有数十位泌尿系结石患者经沈教授中西医结合治疗而愈，今将沈教授的临床思路和治疗方法总结，现报道如下。

1 辨证论治，排石通淋为主则

肾结石属祖国医学“淋证”范畴，患者临床常有小便艰涩，或排尿突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急引痛，腰酸腰痛，尿赤诸症。其病因多为湿热久蕴，煎熬水液，日积月累，聚为砂石所致；正如隋·巢元方《诸病源候论·石淋候》所谓：“肾主水，水结则化为石……”。故治法以清热利湿，排石通淋为主。

患者1：毛某，女，57岁，体检发现左肾结石，2009年因左侧腰痛伴排尿不畅半月，遂行体外冲击波碎石术；术后患者仍自觉排尿时有梗阻感，易中断，复查B超示：左肾多发性结石；术后9个月排尿不适感加重，B超检查提示：右肾上盏见直径2 mm增强回声不伴声影，左肾下盏见增强回声伴声影，直径10 mm。患者因不愿再次手术，故寻求中医治疗。沈教授以金钱草30 g、海金沙24 g、生鸡金10 g、路路通10 g、车前子30 g为主药，并根据兼证加减调整；服药过程中患者曾数次感到突发排尿涩痛，之后有砂石样异物自尿道排出，连续服药2个月复查B超示：仅左肾下盏见强回声斑块，大小为3 mm；继前治疗1个月，未再有腰酸腰痛不适发作，再查B超显示：双侧肾脏未见明显异常。

按：随着现代科技的发展，体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）因其立竿见影的效果成为目前临床上应用最多的肾结石治疗技术[2]，但不可否认的是该技术的作用主要是碎石，术后仍需一定的手段辅助结石排出体外，若此时联合中药汤剂协同治疗，可以达到事半功倍之效。沈教授根据多年临床经验总结肾结石患者临床辨证可分为以下两个类型：（1）实证型：症见尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血，治宜清热利湿，通淋排石，凉血止血；（2）虚实夹杂型：症见病久砂石不去，可伴见神疲乏力，精神萎顿，面白少华，舌淡红有齿痕，脉细弱无力，或伴见腰腹隐痛，腰膝酸软，手足心热，潮热，盗汗，神疲乏力，治宜利尿排石通淋，或兼补益气血，或兼滋养阴液。中药治疗可根据患者临床兼证不同，在化石排石的基础上灵活加减，往往可收到满意的疗效。沈教授同时指出在肾结石的临床治疗中还需要注意以下3点：（1）必须注意结石大小，一般而言当结石＜10 mm，表面光滑，且尚未出现尿路梗阻及感染的情况下，可先使用中药汤剂治疗，此建议与国内相关报道一致[3]；（2）结石的位置与治疗手段密切相关；根据肾脏的解剖构造，肾脏上盏和中盏的结石容易进入输尿管，随尿液排出体外，而下盏则相对较困难；（3）中药治疗肾结石不仅要化石，更要重排石，金钱草、海金沙、生鸡金皆为历代医家公认的化石良药，结合路路通及车前子的通利之性，解除输尿管痉挛，促进排尿增多增快，相需为用增强通淋排石之功。

2 开拓思路，追根溯源求病因

现代医学研究表明，肾结石的形成与个人饮食、体内代谢、遗传缺陷、微生物感染等多种因素相关[4]。对于肾结石患者，特别是反复发生结石或全身多系统结石患者更应注意病因的探寻，在排石化石的基础上根据不同的发病原因进行干预。这是治疗疾病的基本原则，也体现了中医临床治病求本及辨证施治的思想。

患者2：张某，男，67岁，患泌尿系统结石30余年，多次出现肾绞痛、肉眼血尿、肾盂积水及尿路感染，病程中曾先后行冲击波碎石及手术取石十余次，但即使术后复查，也始终存在双肾多发结石，双侧肾盂积水。仅2010年患者共接受手术治疗3次，期间术后继发复杂性尿路感染数次，同位素肾图（ECT）提示双肾功能不同程度减退；病程中患者也曾间断性服用过中药，但疗效也不明确。患者至沈教授处就诊，沈教授仔细询问病史，完善各项辅助检查后发现其同位素血清甲状旁腺激素（PTH）：63.2 pg/mL（参考值：7～53 pg/mL），甲状旁腺B超未见明显异常，综合判断甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）为患者结石反复发作的根本病因，建议在中药治疗的同时，结合内分泌科进行中西医结合治疗。

按：肾结石虽然临床常见症状相似，但其病因往往较复杂。泌尿系统局部病变，包括梗阻、感染、异物等因素可以致本病；另外全身性疾病，引起的尿液代谢改变，也可导致结石的发生，包括甲状旁腺功能亢进症、高尿酸血症、远端肾小管酸中毒、结节病、骨Paget病、恶性肿瘤[4]等，但这些疾病常累及全身多个系统，临床表现复杂多样，且缺乏特异性，更易误诊。肾结石患者多往专科就诊，临床医师往往注重本专科治疗而忽视病因的探寻。沈教授强调治疗肾结石过程中，无论是西医的排石取石手术，或是中医的化石通淋之法，仅仅是治疗手段之一，而探寻病因更是不容忽视的问题；特别是对于经中西医治疗反复不愈的患者、或是全身多系统、多发结石的患者，或是伴有骨骼系统、神经系统病变的患者[5]，更应仔细询问病史，拓宽思路，详查病因，追根溯源，切不可头痛医头，脚痛医脚，就事论事地进行排石手术或抗感染治疗就会延误治疗时机。本例患者肾结石病史时间长，曾经手术及中药等多种方法，但疗效不明显，经沈教授发现血清甲状旁腺激素升高，考虑结石病因为甲状旁腺功能亢进症，终因病程长，出现严重并发症，肾功能已受损，治疗效果欠佳，给患者身心造成极大痛苦。另有一青年男性患者，肾结石反复发作，沈教授在中药治疗结石的同时查其血清甲状旁腺激素异常升高，B超提示甲状旁腺肿大，经手术切除证实为甲状旁腺腺瘤，之后未再出现肾结石。还有一对母女，同为反复发作的肾结石患者，至沈教授处就诊，经过详细检查，女儿的肾结石病因为甲状旁腺功能亢进症，而母亲则为高尿酸血症。可见详细询问病史，结合辅助检查对病情进行综合分析，探寻肾结石的病因，是临床诊治的要素。

3 积极治疗，疏通梗阻保安康

临床上不少肾结石患者往往因为没有明显的腹痛腰痛、排尿不畅等自觉症状而对疾病不甚重视，忽略了治疗，殊不知若是任由结石发展，可能引起多种并发症：如出现泌尿道复杂性感染导致脓毒血症；又如发生泌尿系统局部积水、梗阻，更可能导致肾实质损害，进而引起肾小球滤过率下降，造成肾功能衰竭。

患者3：周某，男，66岁，有双肾结石病史多年，未系统治疗，2004年起发现肾功能异常，血肌酐：144 μmol/L（参考值：40～105 μmol/L），尿素氮：8.6 mmol/L（参考值：2.17～7.14 mmol/L），尿酸：379.2 μmol/L，曾于外院行对症治疗，后因无明显疗效而中断。同年患者突然出现排尿困难而至沈教授处就诊，查B超提示：双肾结石伴输尿管梗阻，血肌酐：167 μmol/L，遂立即转至泌尿外科行碎石手术；术后患者排尿恢复正常，继续服用中药1个月后复查肾功能，各项指标均有明显下降：血肌酐：116.5 μmol/L，尿素氮：6.6 mmol/L，尿酸：328.0 μmol/L；继续以中药治疗，至今已有7年，肾功能一直平稳，最近复查血肌酐：96 μmol/L（参考值：47 ～ 140 μmol/L）。

按：肾结石临床起病隐匿，有相当部分患者并无结石病典型的疼痛及血尿等临床症状，因此不易引起病家与医生的重视。但如不及时治疗则极易引起如肾积水、泌尿道梗阻、感染等并发症[4,6]，且某些位置较特殊的结石（如输尿管嵌顿性结石等），可导致泌尿道梗阻，若日久不除，进而造成肾脏肿胀、肾皮质受压变薄，皮髓质分界不清，最终造成肾脏功能丧失。实验研究提示：泌尿道完全性梗阻1周内解除，肾功能可以完全恢复正常，2周后解除，肾小球滤过率可以恢复到70%，若4周后解除，仅能恢复30%，若超过6周，即使梗阻解除，患者肾功能也极难恢复[7]。该患者有肾结石病史多年，但因临床症状不明显而对于本病不够重视，以至于多年之后出现尿路梗阻，影响肾功能。沈教授临证时非常强调对于肾结石的中西医结合治疗，一旦发现结石已导致泌尿道梗阻，就应及时采取各种积极治疗措施，及时解除梗阻，以除后患。由于泌尿系统结石患者相比普通人群，具有更高的结石复发率[8]，沈教授指出即使对于没有明显临床症状的结石患者，也应引起重视，定期随访，密切监测，选择适当的治疗形式（部分患者可从改变生活方式入手），积极解除可能导致泌尿道梗阻的因素，做到“未病先防，已病则防其传变”，避免延缓肾功能不全的发生及进展。

[1] 陈金洋，罗志刚.肾结石病理生理进展[J].岭南现代临床外科，2009，9（6）：462-465.

[2] 曾嵘，王俭勤.泌尿系结石的内科治疗进展[J].国际内科学杂志，2008，35（7）：423-426.

[3] 曹景云.中西医治疗尿路结石的方法及疗效对比[J].健康必读，2010，1（5）：112-113.

[4] 王海燕.肾脏病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：1717-1734.

[5] 艾依热提·买买提，阿迪力，顾杰，等.原发性甲状旁腺功能亢进症延误诊断分析 [J].临床误诊误治，2010，23（6）：549-550.

[6] 黄湖辉，彭洪泉，苏晓燕，等.慢性梗阻性肾病进展的相关因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2006，7（11）：636-638.

[7] Chisholim GD，Fair WR.Scientific foundation of urology[M].3rd ed.Oxford：Heineman Medical Books，1990：59-66.

[8] Menon M，Parulkar BG，Drach GW.Urinary lithiasis:etiology,diagnosis,an d medical management[M].In:Walsh PC,Retic AB,Vaughan ED.Campbell’s Urology.Vol 3，7th ed.Philadelphia：Saunders，1997：2661-2732.

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2095-0616（2012）11-75-02

▲通讯作者

2012-04-09）