颈内动脉起始段支架置入术血压管理护理体会

郝莉莉 郭 锐 赵高峰

郑州市中医院脑病一科 郑州 450007

颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见原因。多由动脉内粥样硬化斑块形成，中层组织变性、钙化，管腔内继发血栓，导致管腔狭窄甚至闭塞［1］。它的治疗方法目前有内科药物治疗、颈动脉内膜剥脱术和血管内介入支架治疗。近些年因神经介入技术的不断进步，具有创伤小、病人痛苦小、见效快、并发症少的特点［2］，CAS（颈动脉支架植入术）发展迅速，被更多的患者接受。但支架置入过程中及术后血压、心率的改变是其常见并发症，可引起脑组织的低灌注，加重脑缺血，引起严重后果。我院自2009－09—2011－11对15例颈内动脉C1段狭窄的患者实施了CAS，手术顺利，并发症处理得当，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例，男11例，女4例，年龄58～76岁，平均65.2岁。临床上均有相关前循环缺血症状（非特异头晕、短暂性脑缺血发作、前循环相关梗死）。15例中狭窄程度：中度狭窄（症状性狭窄）6例（50%～70%），重度狭窄9例，狭窄程度＞71%。

1.2 方法 所有病人均术前行血小板双抗治疗（口服拜阿司匹林片300mg／d，玻立维75mg／d）至少4d，应用质子泵抑制剂抑酸护胃。术中：心电血压监护，低流量吸氧，备好阿托品、副肾注射液以备术中应用。所有病例均局部麻醉完成手术，采用Seldinger技术穿刺股动脉，导引导管到达颈总动脉后，根据血管病变情况，选择不同规格的PRECISS自膨式支架（美国Cordis公司生产），在狭窄处跨颈动脉分叉处释放，覆盖狭窄部位。部分狭窄严重病人进行球囊预扩张（本组3例进行了支架释放前预扩张），均应用颈动脉保护伞。在支架或球囊压力刺激颈动脉窦部前均常规预防应用阿托品0.5mg iv使心率在70次／min以上。经造影证实，必要时进行球囊后扩张，回收保护装置，颅内灌注良好，无栓塞，撤出导管，返回病房，拔出动脉鞘，压迫止血20min后弹力绷带加压包扎，右下肢制动24h，上覆1kg盐袋6h。

1.3 结果 本组15例患者行CAS，成功率100%。手术过程顺利，术后处理生命体征及时有效，患者原有症状及体征明显改善。

2 护理

2.1 心理护理 多数患者对神经介入这一新兴治疗措施缺乏了解，而且花费多，自觉风险较大，术前产生易产生紧张、焦虑、恐惧等复杂心理。患者教育当中应重点对患者进行沟通，掌握患者的心理状态，详细介绍介入治疗的方法、微创的优点以及术前准备、术中配合、术后注意事项等，以消除患者的顾虑，取得患者的配合。同时应该详细介绍病人可能出现的不适症状，早发现，早处理。嘱患者练习床上排便，术前6 h禁食、禁水。

2.2 控制血压（术中、术后） 本组患者术中均给予心电血压监测，术前2h常规应用尼莫同4～10mL／h微量泵入，预防血管痉挛，稳定血压。一般不可低于130／80mmHg，防止发生脑梗死。术中支架或球囊成形后，即遵医嘱给予降压治疗，应用乌拉地尔静脉用药，使用注射泵或输液泵，以使药物匀速泵入，血压控制一般低于130／80mmHg。对于心率明显下降造成血压降低的患者，应用阿托品1mg iv提升心率至70次／min左右，同时告知患者保持情绪稳定。术后仍需1周持续监测血压、心率并记录。术后严密观察，防治发生低血压（尤其术后24h），发生低血压应停用乌拉地尔，积极应用扩容，多巴胺升压治疗。对于单侧颈动脉狭窄的病人经支架成形术后血压均控制低于130／80mmHg。尼莫同、乌拉地尔应用1～3d后换用口服降压药物维持。

2.3 低血压发生的原因 术前有低血压病史，血管斑块位于颈动脉窦部，斑块不稳定，颈动脉狭窄程度较重，狭窄血管长，支架、球囊反复刺激颈动脉窦，支架选择内径较大对壁压力大，手术时间较长；因手术刺激颈动脉窦，导致迷走神经张力增加，出现心动过缓、血压下降，可发生于术中及术后。

2.4 护理体会 （1）术前行全脑血管造影以明确颈动脉狭窄的部位及程度。做好术前评估和准备，协助患者做好心电图、胸片、血常规、凝血功能等辅助检查，以了解患者的全身情况。术前严格抗血小板治疗，术前做碘过敏试验，对两侧腹股沟及会阴部进行备皮，嘱患者练习床上排便。必要时术晨留置尿管。术前充分的心理准备（消除顾虑保持良好心态），参与术前讨论，对每一位患者的病史和手术部位以及狭窄程度了然于心，对可能发生的术中并发症做出预案。（2）术中均给予心电血压监测，在支架释放或球囊扩张时血压的变化最为明显，要严密监测，最好在室内严密观察病情，必要时阿托品抽好备用，血管成形后立即实行控制性降压，对于单侧颈动脉狭窄的病人血压均控制低于130／80mmHg，对于仍有未解决大动脉狭窄患者应缓慢控制性降压，降压幅度遵医嘱。（3）注意患者的意识情况，经常询问患者有无不适。注意有无憋尿性血压升高。（4）术后要严密观察患者意识、瞳孔和生命体征。术后24h内易于发生低血压，本组4例在术后6h内发生低血压，因发现及时，预案充分，处理得当，均得到很好纠正。血压过低，可导致脑组织或其他重要器官的低灌注状态，静脉血栓形成和感染，如果不能尽早预见并发症并积极做好预防工作，可能会影响介入治疗效果，甚至危及患者的生命［3－4］。支架血管成形后血流增加显著，血压过高可能导致再灌注损伤，所以血压的控制至关重要。

总之，血压管理是颈动脉支架置入术决定成败的重要方面，血压过高或过低都可能使患者出现临床并发症［5］。所以术中及术后的预见性护理和及时恰当的处理是提高手术安全性的重要环节。

［1］ 薛庆澄.神经外科学［M］.天津：天津技术科学出版社，1990：327－344.

［2］ 李明华.神经介入影像学［M］.上海：上海科学技术出版社，2000：60.

［3］ 朱青峰，郭红梅 .颈内动脉狭窄支架成形术中患者心率、血压下降原因分析及防治措施［J］.华北国防医药，2009，21（2）：55－56.

［4］ 李生，李宝民，王君，等.颈动脉支架置入术围手术期血压调控的探讨［J］.中华老年心脑血管病杂志，2010，12（3）：240－242.

［5］ 周金细，黄雪芳 .经股动脉行颈动脉内支架置入术的全程健康教育［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（18）：26－28.