脑梗死临床若干问题的商榷

杜俊芳，Yihyun Kwon，符利锋，何 佳，赵建国

脑梗死的疗效与预后和多种因素有关。赵建国教授特别强调整体治疗和个体化的处理，反对过分夸大宣传某一种疗法或药物的疗效。本文就临床中涉及脑梗死若干实际问题的讨论如下。

1 脑梗死与支架安放问题的商榷

颈动脉支架置入术（CAS）自诞生之日起就备受争议，与颈动脉内膜切除术（CEA）对颈动脉狭窄的疗效和安全性的比较是目前学术界关注和争论的热点。CAS是否能代替经典的CEA成为治疗颈动脉狭窄的有效方法呢？答案是否定的。

国外指南建议，颈动脉内膜切除术仍是“金标准”。在无法确定CAS及CEA远期通畅率是否有差异的前提下，目前缺少充分证据表明CAS对颅外颈动脉硬化狭窄患者更有利［1，2］。美国心脏协会和卒中协会最新发布的指南中，CAS的适应证稍有放宽，但依然没有动摇CEA的“金标准”地位。

目前，欧美各国对CAS的应用和推广十分审慎。而在国内，CEA开展已逾20年，至今尚未真正普及。CAS应用不过10年，却似有超越CEA之势。这种与国际标准明显脱轨的现象，不光存在着临床医生认识的问题，亦不能排除医学以外的原因。

对于颅外颈动脉硬化狭窄患者，CAS组患者脑部并发症发生率明显高于CEA组，CEA是首选治疗方式［3］。认真客观地评估CAS和CEA，给人正确的引导，是每个专业医务者的责任。

2 脑梗死与便秘防治的商榷

便秘的防治应作为脑梗死首要重视的问题之一，应提升到不停产生大量神经毒而继续损伤中枢神经系统的高度来认识，并做出积极的处理。

脑梗死出现便秘的常见原因［4-6］主要由于：肢体功能障碍引起的体位及生活环境的改变，不能适应床上排便的习惯，致粪便在体内滞留过久，粪便干燥引起便秘；摄入的粗纤维不足以刺激肠蠕动，导致胃肠道不能产生有效刺激，排便反射减弱，加重便秘；脱水剂、激素和抗生素等的使用或滥用，使胃肠功能进一步紊乱，加重便秘；卒中后焦虑或抑郁皆可影响正常排便；摄水量减少，形成无水不能行舟的肠内环境难以排便；肠道菌群失调，正常寄生菌减少造成维生素生成不足，如作为胆碱酯酶抑制剂的B族维生素的减少，造成乙酰胆碱降低，导致肠蠕动减慢等。

对于便秘的治疗，首先提倡非药物疗法为主，如定时排便，适当活动，充足饮水量［4］，腹部按摩等［5］。另外，赵建国老师特别提出有益于通便的三点建议：每日晨起空腹饮1杯温开水，加蜂蜜和醋各一汤匙；多食用含有纤维素的食物如土豆、红薯、山药、萝卜等，植物中根茎中所含丰富和高质量的纤维素最适合通便［6］；长期服药者，多存在肠道的菌群失调，宜补充体内乳酸杆菌以恢复肠道的正常细菌比例，建议患者饮用富含乳酸杆菌且无防腐剂的饮品。

上述方法临床上绝大部分都能取得疗效，只有对上述方法尚未起效者，导师才临时选用中药辨证施治，同时强调反对长期服用中西药物通便。

3 脑梗死与血液流变学检查商榷

血液流变学检测作为常规健康查体甚至预测是否能够发生卒中没有客观数据支持，不应提倡。根据国内近20多年的临床观察，血液流变学检测的临床意义有待于进一步论证、讨论、商榷，更有待规范。这些因素包括指标的选定、血液黏度检测、仪器的选择、各项指标的临床意义、检测结果的分析和表达等。特别提出正常值参数确定［7］与地区、人群、性别、年龄等因素有关，不是固定的物理量，各地区都应该有自己的正常值，需要合理分组。理论上的乐观和其实用价值、临床指导价值出现些许偏离［8］。

简单来讲，单是检测者的状态：活动、紧张、月经、饱餐、饮水等因素，都会对指标造成影响。如喝水较少的情况下，血容量减少，血黏度升高，使血液流动性减弱；相反，如果及时补充水分，血液的黏度就会降低；运动后，代谢增高，能量体液消耗过大，导致血容量减少，也会影响血黏度的升高。

脑梗死急性期，检测血液流变学可作为疾病进展、治疗预后的指标，但平时作为中风预警的信号并无道理，不提倡其作为防治脑梗死以及健康查体的检验指标。

4 脑梗死与预防输液的商榷

定期输液防中风的做法没有科学依据。作为一个输液大国，中国在液体复苏的道路上越行越远，而滥用输液却使得液体中毒离我们越来越近。输液反应可以引起血压下降，低于自动调节下限时，就会有脑缺血和边缘带脑梗死的危险。同时高热、大量出汗、机体急性脱水等皆可使血液浓缩，易于形成血栓，可能发生脑梗死。定期输液不仅达不到防治目的，反而增加了许多危险因素：如输液过敏反应、晕厥、污染、气栓性问题、超高热型危害、渗漏、静脉炎［9］，其中静脉炎被认为是最常见的［10］。还会降低人体免疫力，损伤人体肝肾等器官，存在较大风险［11］。因此，导师赵建国教授提倡根据患者整体状况，综合分析患者的具体危险因素，有的放矢采取办法，才能有效防治脑梗死［12］。

5 小 结

脑梗死是多危险因素疾病，多危险因子之间关系复杂，它们之间相互影响相互作用，而且个体的情况迥然不同。只有在整体观念的原则指导下，通过脑梗死的多种易发因素进行干预，如戒烟、限酒、控制体重、增加运动，控制高血压、高血脂、高同型半胱氨酸血症、高血糖等才是有效的一级或二级预防，其效果明显优于无客观依据且有伤害的定期输液。而严格根据指南安放支架才能避免对患者造成意外的伤害。

［1］ Mantese VA，Timaran CH，Chiu D，et al.The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial（CREST）：Stenting versus carotid endarterectomy for carotidisease［J］.Stroke，2010，41（10Suppl）：S31-S34.

［2］ Meerwaldt R，Hermus L，Reijnen MM，et al.Carotid endarterectomy：Current consensus and controversies［J］.Surg Technol Int，2010，20：283-291.

［3］ 卫志庆，杨其鹏，黄佃，等.颈动脉内膜剥脱术及动脉支架置入术治疗颅外颈动脉硬化狭窄术后早期并发症比较［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25（3）：337-340.

［4］ 马艳，高婕.便秘护理的进展综述［J］.天津护理，2008，1（1）：57-58.

［5］ 冯秀珠，黄春燕，苏海丹.脐周按摩治疗老年人便秘效果观察和护理干预［J］.护士进修杂志，2005，20（4）：347-348.

［6］ 刘国信.土豆：十全十美的健康食品［J］.科学养生，2008（9）：18-19.

［7］ 胡金麟，李贵山，钱自奋，等.临床血液流变学常用指标检测规范化的建议［J］.中华检验医学杂志，2000，23（5）：318-319.

［8］ 李毅，刘壮志.临床血液流变学检测与指标变化［J］.黄石理工学院学报，2006，22（1）：19-21.

［9］ 李晓甜.静脉输液常见问题及对策［J］.中国社区医师，2010，12（12）：197.

［10］ 陈春燕.静脉输液潜在危害因素的分析［J］.重庆医学，2003，32（8）：1113-1114.

［11］ 陈默，田华.过度输液危害健康［J］.解放军报，2011（6）：1-2.

［12］ 赵建国.中风病大讲堂［M］.天津：天津科学技术出版社，2006：312-313.