腺样体刮除及鼓膜穿刺冲洗术治疗儿童分泌性中耳炎103例

薛麦富 韩九娥 蔺芳

儿童分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)发病率高，治疗方法较多。我们结合儿童SOM的发病特点，采用腺样体刮除及鼓室穿刺冲洗治疗儿童SOM，取得了较好的效果。现将我科2005年9月～2009年12月收治有完整资料的103例(201耳)患儿的临床治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组103例(201耳)患儿中，男性66例(129耳)、女性37例(72耳);年龄3～14岁，中位年龄7.6岁;病程2个月～5年。患儿自己主诉或由家长、老师代诉。所有患儿均有听力下降，11例有耳鸣，94例有鼻塞，其中89例伴睡眠张口呼吸或打鼾症状，45例伴反复咽痛、发热病史。103例SOM中，伴慢性鼻窦炎48例、扁桃体炎45例、腺样体肥大89例。不伴腺样体肥大14例，鼻咽部分泌物较多、附着咽后壁，CT检查示腺样体条沟较多，门诊予抗生素、激素、鼻窦置换、鼻腔滴用呋喃西林麻黄碱地塞米松滴鼻液治疗1个月以上，治疗效果不佳改为手术治疗。所有病例中，行鼓室导抗图检查均为“B”型曲线;鼓膜表现内陷，混浊或暗红油亮呈蜡纸样改变，活动度差。

1.2 诊断标准［1］SOM是以中耳积液(包括浆液、黏液、浆-黏液)及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，其诊断要点:①鼓气耳镜检查见中耳积液征;②声导抗测试呈“B”或“C”型曲线，6个月以下患儿1000Hz探测音检测无正峰;③行为听力测试或听性脑干反应(auditory brain response，ABR)骨气导阈值检查多存在骨气导差。本组病例未行ABR测试。

1.3 治疗方法 103例患儿均采取仰卧位，垫肩，经口气管内插管全身麻醉，置入开口器。用吸痰管经双鼻腔插入口腔，将软腭拉起并固定，在70°鼻内镜下经口腔直视刮除腺样体。对反复发作的慢性扁桃体炎同时行扁桃体摘除术;对鼻窦炎患儿行双侧上颌窦穿刺冲洗，注入敏感抗生素。

在耳内镜下行双侧鼓室穿刺冲洗:用5mL注射器在鼓膜前下象限刺入鼓室进行抽吸，而后在鼓膜后下象限刺入注入生理盐水注射液冲洗。冲洗液自第1穿刺针孔鼓膜前下象限流出，鼓膜内的黏液多能从第1穿刺孔中冲出。必要时用穿刺针针尖将穿刺孔挑大。如有液体黏稠不易冲洗干净，可用电动负压吸引器耳用吸管从穿刺针孔吸引(压力不可过大)。鼓室液体冲洗干净后可注入地塞米松和糜蛋白酶混合液。其中淡黄色稀薄性液体53耳、淡黄色油状液体126耳、胶冻状液体15耳、暗褐色液体7耳。术后应用抗生素5～7d，鼻腔呋喃西林麻黄碱地塞米松液滴鼻等治疗。

1.4 疗效判定标准 针对儿童自身特点及纯音测听可信度低，根据儿童SOM的诊断要点，结合韩秀艳等［2］对鼓室负压治疗的研究，对SOM的疗效判定标准如下。治愈:鼓膜标志正常，活动良好，声导抗恢复为“A”型;好转:鼓膜仍有混浊、内陷，活动度尚可，声导抗由“B”转“C”型或“C”转“As”型;无效:鼓膜混浊、标志不清、内陷、不活动，声导抗曲线同手术前(“B”或“C”型)。

2 结果

随访 6 ～18个月，治愈 166耳(166/201，82.3%)、好转23 耳(23/201，11.4%)、无效12 耳(12/201，6.3%)。所有治疗的患者中，未见遗留性穿孔。好转的患儿继续保守治疗，其中11耳效果不佳，和无效的12耳患儿同样再行鼓膜置管术。23耳中，治愈20耳、无效3耳。

3 讨论

SOM在小儿发病率较高，是引起小儿听力下降的常见原因之一。目前认为，SOM主要与感染、咽鼓管功能障碍和免疫反应有关［3］。对于儿童而言，SOM的发生主要与腺样体肥大(炎)或扁桃体炎、鼻窦炎等有关，都可引起中耳积液且不易治愈或复发。这是因为腺样体肥大(炎)对儿童SOM具有重要影响，一方面肥大的腺样体可以压迫、阻塞咽鼓管咽口;另一方面，已受鼻窦炎等感染的腺样体可以作为致病微生物的潜藏源，使咽鼓管功能障碍而致本病反复发作，迁延不愈;腺样体亦可释放某些炎症介质如前列腺素、组胺、白三烯、血小板激活因子，增加血管的透过性，引起黏膜水肿。因此，咽鼓管的通气和清除障碍［4］是SOM的一大因素。治疗SOM主要以控制感染、清除中耳积液和改善耳咽管通气引流功能为主要原则，腺样体切除术已逐渐成为治疗儿童SOM的常见手术［5］。本组病例采用腺样体刮除术，联合鼓室穿刺冲洗术等治疗儿童SOM取得了较好的治疗效果，治愈率达82.3%。

耳内镜下鼓膜穿刺冲洗有以下优点:①中耳积液易清除干净。在第1针孔抽吸后积液多移向于此，第2针孔用生理盐水冲洗，积液通过第一针孔将黏稠的积液冲洗干净。②有助于咽鼓管的疏通开放，在第2针孔冲洗时，可将咽鼓室黏性物冲洗出，利于咽鼓管功能恢复。③减少感音神经性聋的发生率，本组21耳出现骨导下降，或2 kHz处气骨导Carhart切迹，治疗后1周复查电测听，16耳恢复正常;但有Carhart切迹的改善不佳，有待进一步观察。④耳内镜下视野清晰，易于精细操作，且便于术后观察鼓膜情况。对于合并慢性鼻窦炎的患儿，术后应予积极治疗，如鼻窦置换、抗炎、改善鼻腔通气引流等，以免复发。

腺样体刮除及鼓室穿刺冲洗治疗儿童SOM，治愈率高，方法简单，无明显并发症。但是腺样体肥大(炎)的患病时间长短所导致的耳咽鼓管病变程度不同，对SOM的疗效有直接影响。本组无效病例病程＞1.5年，所以对于病程长、腺样体刮除和鼓室冲洗无效的病例仍需鼓室置管治疗。

［1］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组.儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43(12):884-885.

［2］韩秀艳，齐娟.鼻内镜下及传统腺样体切除术对鼓室负压的治疗作用［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8(3):178.

［3］陈穗俊，梁象逢，郑亿庆，等.白介素-2在分泌性中耳炎中的临床意义［J］.中华耳科学杂志，2005，3(2):93-96.

［4］王正敏，陆书昌.现代耳鼻咽喉科学［M］.北京:人民军医出版社，2001:488-491.

［5］李永奇，李源.腺样体切除术与儿童中耳炎［J］.国外医学·耳鼻咽喉科学分册，2001，25(3):138-142.