32例晚期结直肠癌患者化疗的护理

许丽媛

（中日友好医院 中西医结合肿瘤内科，北京 100029）

结直肠癌属中医“肠蕈”范畴，近20年来的发病率在全球呈上升趋势，国内发病率上升亦十分明显。目前结直肠癌的根治性治疗手段仍然是早期手术，但局部复发率较高。随着包含奥沙利铂、伊立替康（CPT-11）和卡培他滨等新化疗药的标准化疗方案得到推广，内科治疗的效果明显提高，但伴随而来的化疗不良反应严重影响了患者的生活质量，并可能造成停药或减量而影响疗效[1]。FOLFIRI方案（伊立替康联合氟尿嘧啶和亚叶酸钙）是目前治疗晚期结直肠癌一线治疗方案之一，但有较严重的毒副反应如延迟性腹泻、粒细胞减少等，使其临床应用受到一定的限制。我科贾立群主任应用生姜泻心汤防治伊立替康肠毒性，治疗难治性化疗不良反应。针对此化疗方案常见的不良反应和其护理方法，进行观察和总结，现将中西医结合护理体会报告如下。

1 临床资料和方法

1.1 资料

2009年8月～2011年12月间，我科采用FOLFIRI方案治疗32例晚期结直肠患者，其中男19例、女13例；年龄38～70岁，中位年龄52.3岁。其中结肠癌12例、直肠癌20例。全部病例均经病理诊断证实，并有客观可测量病灶。全部患者化疗前均无肠道炎症，肠梗阻或肠功能紊乱等肠道并发症，血常规，肝肾功能，心电图基本正常。

1.2 化疗方案

伊立替康150mg/m2，静脉滴注 90min，d1亚叶酸钙100mg/m2静脉滴注，5-氟尿嘧啶 （5-FU）300mg/m2静脉推注，于亚叶酸钙和5-氟尿嘧啶推注完后，5-氟尿嘧啶600mg/m2通过雷文顿便携式泵持续静脉输注44h，于化疗前2d开始服用生姜泻心汤，服药周期至化疗第10d。每2周为1个疗程，每2个疗程评价疗效及观察毒副反应并予以中西医结合护理。

1.3 疗效评定标准

疗效按WHO标准分为完全缓解 （CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）及进展（PD）。

2 药物输注的护理

2.1 便携式化疗泵的配置

我科采用雷文顿便携式化疗泵是一种特殊的输液装置，加药有一定的技巧和要求。护士遵医嘱抽药后将注射器针头与泵的注药口衔接，注射器的尾部固定于操作平台上，保持垂直;缓慢下压注射器将药液注人泵内，不能用力过猛，以免注射器针头折断于泵的注药口内或将贮药囊打爆；加药完毕，用原有的无菌帽将泵的注药口盖上；排好气后化疗泵即可与准备好的静脉通道连接。整个操作过程要注意严格无菌操作。亚叶酸钙和氟尿嘧啶静脉滴注后，接入雷文顿便携式化疗泵，打开化疗泵排气，与静脉管连接，妥善固定，记录化疗泵输注时间，观察护理泵储液囊药液减少情况。

2.2 经外周插管的中心静脉导管（PICC）的护理

本组病例患者5-FU均采用雷文顿便携式微量输液泵持续静脉输注44h，均用PICC管输入，告知PICC的患者：①保持局部清洁干燥，不要擅自撕去贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时请护士遵照标准程序更换。②避免使用置管一侧的手臂提过重的物品等，并需避免游泳等会浸泡到穿刺区域的活动。但患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜在贴膜处环绕2～3圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无浸水，如有浸水应立即请护士按标准程序更换贴膜。③治疗间歇期每7d对PICC导管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护，做好备忘录不要遗漏[2]。④每日注意观察针眼周围有无发红、痛痛、肿胀，有无渗出，观察导管留置体外的长度，如有异常应及时联络医生或护士。⑤如因为对透明贴膜过敏等原因而使用通透性更高的贴膜时，应相应缩短更换贴膜的时间间隔。⑥PICC不能用于CT或磁共振等检查造影剂的高压注射[3]。

3 毒副反应的观察和护理

3.1 迟发性腹泻

3.1.1 一般护理

迟发性腹泻是指在使用伊立替康24h之后出现的与药物相关的腹泻。迟发性腹泻易被医护人员忽视，如不及时控制，后果非常严重。①护士应密切观察并记录患者大便的次数、量、颜色和性状；监测水、电解质平衡，及时补液治疗，以防脱水。②如出现第1次稀便或异常肠蠕动应遵医嘱口服易蒙停首剂量4mg，以后2mg每隔2h一次，直至末次水样便后继续用药12h，但不能＞48h。若腹泻48h未得到控制，停用易蒙停，或遵医嘱使用奥曲肽治疗腹泻及静脉补液治疗。③医护人员应调节患者饮食结构，给予清淡易消化的少渣饮食，避免进食生，冷，油腻等食物，指导个人卫生，保持肛周皮肤清洁，预防肛周皮肤损伤。

3.1.2 中药的应用

我科贾立群主任应用生姜泻心汤防治伊立替康肠毒性，于化疗前 2d开始服用生姜泻心汤，配合每周期化疗，服药周期至伊立替康化疗后10d，可减少伊立替康肠毒性的发生率。生姜泻心汤组方原则：温中补虚，散寒涤饮，调和肠胃。生姜泻心汤方药组成：生姜 12g、党参9g、干姜3g、黄芩9g、黄连 3g、半夏 9g、大枣12g、甘草 9g。应用方法：服中药汤剂1h左右后再进食，每日1剂，早晚各服1次每剂分2～3次服用。因热时服用易导致出血，故宜待汤剂冷却，湿凉时服用。迟发型腹泻中医辨证多属脾胃气虚，水气内停，故用生姜泻心汤化散肠道水气，散结除痞[4]。

3.2 骨髓抑制的护理

由于治疗后可引起白细胞减少及中性粒细胞下降，遵医嘱可予重组人粒细胞刺激因子治疗。①预防感染，病房每天采用紫外线空气消毒2次，地板每天用消毒液湿拖2次。出现Ⅲ度骨髓抑制，予行保护性隔离，入住单人房，紫外线空气持续消毒。患者每天更换清洁衣服，戴口罩，勤漱口，餐具消毒，严密监测体温。②注意保持口腔卫生及皮肤清洁。③严格执行无菌操作及各项消毒隔离制度防止交叉感染。④保证充足的营养摄入，适当的活动及睡眠，以提高患者的免疫功能。

3.3 恶心呕吐反应及护理

恶心呕吐是化疗最常见的副反应，主要因5-FU的副作用，可发生于化疗中、化疗后数小时，甚至化疗后数天，反应程度、持续时间有较大的差异。呕吐严重程度还与剂量、个体耐受性有关。

3.3.1 饮食护理

因肿瘤化疗患者接受的治疗不同于其他治疗，都有不同程度的食欲减退，常表现为恶心呕吐，在饮食上应以稀软、易消化少食多餐为佳，即使有呕吐也要鼓励坚持进食，对消化不良伴腹泻患者可辅以健脾开胃的食品，如薏米仁、陈皮等。

3.3.2 中药外敷

运用中医的脐疗方法将主要成分为丁香、半夏、生姜汁等调成的药膏于化疗前1h敷于脐部，敷前用75%酒精消毒脐部待干后再敷，用透明胶贴覆盖，贴12～24h后除去，不化疗时不贴药膏，敷药后脐部予保暖。

4 心理护理

患者对化疗多有恐惧，紧张心理，护士应向患者及家属详细讲解化疗过程中应该注意的事项及可能出现的一些毒副反应，对患者的心理负担给予理解和关心，同时向患者耐心介绍伊立替康的肠毒性反应及紧急处理方法，并征求患者同意及签署化疗知情同意书。

[1]郑树.结直肠癌基础研究与临床实践[M].北京：人民卫生出版社，2006.502.

[2]褚秀凤.PICC置管在肿瘤化疗中的作用[J].中国临床实用医学，2010，4（12）：242.

[3]吴红娟，陈雪峰，易美英.肿瘤患者PICC置管并发症及其相关因素分析[J].中华护理杂志，2008：43.

[4]邓海燕，贾立群，潘琳，等．生姜泻心汤预防伊立替康所致迟发性腹泻的实验研究 [J]．中日友好医院学报，2006，20（6）：344-347．