扁平疣发病机制及耳穴治疗的研究进展＊

孙文倩(综述)，曹碧兰(审校)

(遵义医学院附属医院皮肤科，贵州 遵义 563099)

扁平疣好发于儿童和青少年，又称为青年扁平疣，主要在面部、手背及前臂等部位突然出现多个密集扁平丘疹，一般无自觉症状，偶有微痒，病程慢性，可在数周或数年内自然消退，但也有病情顽固经久不消或反复发病的患者。西医认为疣的发病与人乳头瘤病毒(Human Papillomavirus，HPV)感染及细胞免疫功能异常有关，中医则认为主要是人体感受潮湿毒邪，内动肝火所致。扁平疣的治疗方法很多，西医主要采用抗病毒及免疫调节治疗;而中医药作为一种疾病治疗手段，在辩证施治原则的指导下治疗扁平疣也取得很好的疗效。其中，耳穴疗法作为祖国医学的重要组成部分，在扁平疣治疗方面以其独特的优势和确切的疗效，已日益受到患者和医务人员的青睐，但对于其现代医学机制研究甚少，我们对近15年来有关扁平疣的临床研究文献进行了复习，就扁平疣的发病机制研究现状及耳穴治疗扁平疣的相关研究进行综述，以便为今后研究耳穴治疗扁平疣的现代医学机制提供参考。

1 发病机制研究现状

1.1 中医理论 中医称扁平疣为“疣目”、“晦气疮”、“枯筋箭”“扁瘊”，属中医“疣”的范畴。《灵枢·经脉篇》谓:“手少阳之别，名曰支正……虚则生虎”。薛己《外科枢要》指出“疵属肝胆少阳经，风生热血燥，或怒动肝火，或肝客淫气所致”。《外科正宗》则指出“枯筋箭乃忧郁伤肝，肝无荣养，以致筋气外发”。因此传统中医理论认为其病因病机为肝经气血不和，风热之毒毒蕴阻肌肤而发，且有虚实之分。扁平疣的发生多为肝旺血燥之体，好发部位为阳经所过，而颜面、手背等处为少阳、阳明循经之分支，热毒邪易于侵犯面部、手背、手臂伸侧［1］。临床上大部分患者有舌质红，舌边有淤点，苔薄白或薄黄，脉弦滑，大便偏干，口干喜饮等征象，由此可见本病是由脾湿肝郁，外感风邪，郁久化热，气血凝滞所致或肝克脾气所致［2］。还有作者［3］认为疣因日久肝木克土，脾失健运，致津液痰浊凝聚，与淤热互结，是导致病情顽固难愈的原因。

总之，疣之病，不外气虚邪实，而以邪实为多。概括而言，扁平疣的病因病机为风热毒邪搏于肌肤，或由怒动肝火，肝旺血燥，筋气不荣所成。因此，传统中医药在治疗上以清热、解毒化瘀、通络和血、调和气血、平肝软坚为主。

1.2 现代医学 现代医学认为扁平疣是HPV感染表皮所致，根据DNA的同源性，现已鉴定出一百多种类型的HPV［4］，与扁平疣有关的主要是 2、3、4、10、28、41、65 型［5］，还有作者发现 HPV126 型也可引起扁平疣［6］。目前国内外针对HPV16、18的感染机制及致癌性研究较多，但缺乏对上述扁平疣相关HPV感染机制的研究。皮肤受损是扁平疣发生的一个诱因，现普遍认为扁平疣的发生发展和消退与机体的免疫系统有关，免疫力缺陷及疣持续时间较长的患者，疣体几乎不能自然消退［7］。免疫证据主要有以下两方面。

1.2.1 皮损处免疫 在疣体消退之前一部分扁平疣患者皮损处会突然出现发红、瘙痒或在原有皮损基础上出现大量新的疣体或出现原有疣体增大，一般在2周左右迅速消退，消退后不留痕迹，此现象与皮肤免疫有关［8］。扁平疣患者不同时期疣体的病理表现呈现出从角化过度、粒层棘层增厚、空泡变性到以灶性和弥漫性淋巴细胞浸润、角质形成细胞水肿坏死的演变过程［5，8，9］。免疫组化显示:浸入表皮的细胞主要是T淋巴细胞，表达CD45R0+、CD6+、CD4+、CD8+，在表皮基底层还可见 S －100蛋白阳性的朗格汉斯细胞，证实淋巴细胞浸润是扁平疣消退的标记性改变，朗格汉斯细胞可能在此免疫过程中充当抗原递呈细胞，而CD8+T细胞则为疣体脱落的主要效应细胞［10］。HPV生长繁殖的整个过程都在表皮层且伴随表皮细胞的分裂、分化、成熟及脱落，在基底细胞层抗原呈低水平表达(主要在核内表达)，在分化成熟的表皮细胞呈高表达，这样使得感染的角质细胞很难与循环免疫细胞接触，导致机体免疫系统不能产生快速有效的免疫应答，致使病情持续不愈［11］;皮肤疣自体植入疗法使抗原直接接触循环免疫细胞，从而引发免疫反应，加速了疣体脱落，就是一个很好的例子。另外，李秉煦等［12］认为细胞免疫的启动因素可能与HPV DNA的活性有关。

1.2.2 外周血免疫 大量研究证实扁平疣患者的外周血治疗前 CD4+、CD4+/CD8+、CD16，56+显著降低，而CD8+T细胞相对升高或不变，而且存在多种Thl和Th2型细胞因子水平异常及明显的Thl/Th2型细胞因子失衡，尤其是γ－IFN、IL－2水平下降和lL—10水平升高，表明患者细胞免疫功能降低，且以免疫抑制和自身免疫监视能力下降为主，有效治疗后以上各项指标均恢复正常［13－18］。还有文献报道扁平疣患者的体液免疫功能也下降，在应用清疣饮治疗后其免疫球蛋白IgG，IgA和IgM水平升高，即体液免疫功能也有提高［19］。

上述研究提示机体免疫系统，尤其是细胞免疫功能在扁平疣的发病机制中扮演着重要角色，但HPV感染机制与机体免疫功能及个体异质性的相关性研究并不清楚，有待进一步探讨。

2 耳穴治疗扁平疣研究进展

耳穴疗法包括压豆法、刺血法、毫针法、电针法、埋针法、穴位注射法、激光照射法等，通过刺激耳部穴位或病变敏感反应点，循经络传导，调整脏腑功能和人体内分泌系统，达到防治疾病的目的。其中治疗扁平疣压豆法和刺血法是最常用的方法。

2.1 耳穴选取及对应理论 根据中医和现代医学对扁平疣的认识，主穴一般取肺、大肠、神门、皮质下、内分泌等，配穴取肝、肾等，再加疣相应部位耳穴。取肺、大肠用以宣通肺气、行气活血、疏利皮毛;取神门、皮质下、内分泌用以镇静、宁神止痒和调节内分泌及机体代谢。取相应部位耳穴用以疏通患部经气，清解局部邪热。《灵枢·邪气脏腑病形》篇论述“耳为宗脉之所聚，诸经均循行于此”，《卫生宝鉴》云:“五脏六腑，十二经脉有络于耳者”，《厘正按摩要术》中最早提出了耳背分属五脏的理论。通过刺激特定耳穴，能够调整相关脏腑功能，疏通经络，从而发挥整体、双向调节的效应，即虚者能补，实者可泻，从而达到阴平阳秘，气机调和的效果，也就是西医所说的双向免疫调节作用。因此耳穴疗法疗效确切，且不易复发。

2.2 方法简介及临床应用举例 压豆法:取所有主穴及相应配穴，找出敏感点，常规消毒后用胶布将王不留行籽固定于敏感点上。每日按压5～7遍，每次每穴按压15～20次，直致有酸胀感，3日换贴1次，两侧耳穴交替使用，换贴10次为1个疗程，丁岩等用压豆法适当配合耳穴放血治疗43例扁平疣患者，5个疗程后总有效率达83.72%［20］。埋针法:一侧耳穴埋针，左右交替，每次留针3 d，每天按压3次，10次为1疗程。任建军用耳穴埋针治疗扁平疣 59例，1个疗程后总有效率 88.1%［21］。耳背静脉放血:于耳背上1/3近耳轮处的明显静脉血管1支，揉搓充血后，用刀尖迅速刺破血管，自行滴血约10滴，止血后棉球按压固定，每周一次，双耳交替选用，中医认为放血有清热解毒的作用，樊梅凤用该疗法治疗扁平疣100例，疗程12周，总有效率89%［22］。总之，耳穴治疗扁平疣方法非常灵活且多样，可根据患者病情选取不同穴位和治疗方法。

2.3 耳穴治疗扁平疣特点的总结 董勤［23］从公开发表的30篇有关耳穴疗法治疗扁平疣的临床研究文献总结发现:耳穴治疗扁平疣的疗效与患者的病程、病位、年龄、症状及探穴准确性有关，病程两年以内较三年以上治愈率明显要高，单纯的头面部皮损要比合并其他部位皮损的患者更容易治疗，年龄越小治疗效果越好，皮疹数目多、颜色红、自觉瘙痒的患者治疗效果更好，穴位敏感点找得越准，作用越好。另外，耳压的机械性刺激是产生治疗作用的主要原因，刺激物、刺激方法不同皆可影响疗效。耳穴治疗扁平疣痊愈后随访半年以上很少有复发者，说明该疗法的治疗作用相对稳定。耳穴与体穴或与中西药物联合应用，有效率均高于其中一种方法的单独使用，特别适用于顽固性扁平疣患者;据统计单用耳穴的平均有效率为88.6%，耳穴与其他方法配用的平均有效率为93.4%。当然，也有学者［24］单用耳背静脉割刺治疗扁平疣总有效率高达96.67%，这可能与选取治疗对象的条件如年龄、病程、皮疹的颜色及数目多少等有关。

2.4 现代医学研究 耳穴疗法可治百病，对于其现代医学机制国内外科学家们做了很多方面的研究探讨，1957年，法国医师诺吉尔(Paul Nogier)，在《德国针术杂志》发表〈形如胚胎倒影式的耳穴分布图谱〉，正式建立耳针疗法，很快就在德国针灸界流传开来。基于诺吉尔的基础，中国中医学者很快在耳朵发现了许多穴位，也在古代医籍找到它的中医根据，将其吸纳，认定它是传统针灸疗法的一部分。1970年代，张颖清在中国发表生物全息诊疗法，利用西方反射区的概念作为中医科学化的基础。耳针被认为是生物全息疗法的一环，引进中医界;胡智慧等［25］研究发现耳穴特异性与机体生物分子活性存在密切的联系并认为耳穴是脏器功能特征的映射。另有研究显示［23］，耳廓上分布有较丰富的神经，各神经之间有非常丰富的吻合支，具有躯体神经、脑神经、交感神经相互吻合和重叠形成的神经丛，故刺激耳穴不是单一神经支配起作用，而是支配这一区域的整个神经网络共同发挥的效应，所以对人体功能具有较好的双重调节作用。而且耳穴治疗多种疾病的机制在耳穴与神经、内分泌、耳穴的生物电学说、生物全息学说、离子学说等方面均已取得较好的成绩，现很多中医研究人员在耳穴治疗扁平疣上把现代医学的理念融入到中医传统辩证中，不仅丰富了治疗方法，还提高了疗效。神经一内分泌一免疫(NEI)网络［26］理论，使更多学者认为刺激耳穴(包括耳压法、耳尖放血、耳背静脉割刺等)可调节机体的神经、内分泌、免疫等系统进而增强机体的免疫力和抗病毒能力，从而对扁平疣起到治疗作用;经络“筋膜学说”［27］认为刺激穴区可产生生物信息的一系列生理生化改变，使自体监测与调控功能激活来维持机体内环境的稳定，从而恢复机体内分泌、免疫等功能。放血有与免疫增强剂(胸腺素等)相类似的作用，可提高血液淋巴细胞转化率，提高机体抵抗力［28］。不过，目前对于耳穴治疗扁平疣的机制，理论推断多过客观实验，其机制仍需要更进一步实验证明。

3 展望

研究耳穴治疗扁平疣的现代医学机制需建立在扁平疣现代发病机制的基础上，同时耳穴针对疾病的特异性改变也能反映病变的一些信息，因此研究耳穴治疗机制不仅能更好的为临床治疗提供理论依据，还有助于扁平疣发病机制的探讨，另外，研究耳穴疗法的现代医学机制是中医发展的趋势，现多种疾病在这方面的研究已取得了一定的成果。因此，研究耳穴治疗扁平疣的机制很有必要也很有意义。

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