肥胖性心肌病研究进展

郭潇潇 程中伟 方全

肥胖是一种多因素引起的慢性代谢性疾病，1948年世界卫生组织已将其列为一种疾病。根据世界卫生组织定义，正常成人体质指数(BMI)为18.5～24.9 kg/m2，BMI为25.0～29.9 kg/m2属超重，BMI≥30 kg/m2即为肥胖，2004年世界卫生组织统计全球至少4亿人达到肥胖标准［1］。肥胖者全因死亡风险较正常体质量人群升高50% ～100%［2］。肥胖者可出现气短、呼吸困难、活动耐力下降、下肢水肿等症状，部分被诊断为心肌病变伴严重心力衰竭。随着研究的深入，肥胖本身作为心力衰竭的独立危险因素已被认可，Framingham研究的亚组分析发现，BMI数值每升高1 kg/m2，发生心力衰竭的风险在男性增加5%，在女性增加7%［3］，肥胖者可能出现不同程度心肌病变，甚至危及生命的心力衰竭。

1 定义

Wong等［4］提出肥胖性心肌病是指肥胖者出现的心肌病变，且不能由高血压、糖尿病、冠心病以及其他已知疾病所解释，这种心肌病变会导致左心室功能受损，表现为收缩性或舒张性心力衰竭，临床谱较广，从无症状亚临床心功能障碍至NYHA分级Ⅳ级扩张性心肌病。

2 心脏结构和功能改变

肥胖者心脏结构会发生多种改变，包括左心房增大，左心室离心性肥厚和左心室扩张［5］。部分出现右心室肥厚及扩张，与肥胖造成的阻塞性呼吸睡眠障碍及肺动脉高压无关［6-7］。尸检证实心脏重量和左、右心室肥厚程度与肥胖程度正相关，弥漫心肌细胞肥大为特异性改变，无明显心肌细胞间脂肪浸润和心包脂肪堆积［6-8］。Kasper等［9］对43例肥胖者尸检研究发现，部分表现为心室腔明显扩张、室壁变薄、心肌细胞广泛纤维化。心脏功能方面，左心室舒张功能障碍常早于或伴随收缩功能减低而出现。Alpert等［10］发现血压正常肥胖者，左心室舒张功能下降并不少见，且与左心室质量增加呈正相关。Alaud-din等［11］对左心室收缩功能正常肥胖者进行心脏多普勒和右心导管研究发现，肥胖者左心室储备功能明显下降。

3 病理生理过程

肥胖性心肌病的发生发展受到多种因素影响，血流动力学异常为始动因素。肥胖者循环血量及心输出量增加，左心室壁在持续高压作用下，出现离心性肥厚［12］，室壁增厚不能代偿心室扩张时，心室收缩功能就会下降。心肌逐渐发生重构，心肌细胞肥大、纤维化并伴有间质胶原沉积，长期左心衰竭可使肺静脉压升高，最终出现肺动脉高压和右心衰竭。

各种代谢紊乱也参与了心肌病变的发展过程。肥胖者常存在胰岛素抵抗，使心肌细胞对脂肪酸摄取过度，心肌耗氧增加，脂肪酸代谢中间产物如长链非酯化脂肪酸、神经酰胺等积聚会损害心肌细胞［13］。Mcgavock 等［14］研究发现心肌细胞内三酰甘油含量与BMI呈正相关，心肌细胞脂肪变性也会导致扩张性心肌病。

肥胖患者体内慢性炎症介质的基因表达上调，保护心肌的脂联素被抑制，心肌细胞线粒体生物合成功能紊乱，也都参与了心肌病的发生发展［15-16］。

微血管和内皮细胞功能异常也与肥胖性心肌病的发生有关。肥胖者内皮功能异常会引起小血管异常收缩和微血栓形成，微小心肌组织的梗死和再灌注损伤使心肌病变逐渐发展［17］。

4 诊断

4.1 临床表现

肥胖性心肌病是一个逐渐进展的过程，随着疾病进展可出现乏力、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等心力衰竭症状。伴右心衰竭和肺动脉高压者还会出现腹胀、肝脾大和双下肢水肿等;常合并有房性心律失常。文献报道，肥胖超过10年或BMI＞40 kg/m2者中，约10%会出现上述临床症状［18］。体格检查可以发现双肺湿啰音，S3和S4奔马律，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，腹水和下肢可凹性水肿等。

4.2 心电图

心电图无特异性改变，可出现低电压改变和轻度电轴左偏。

4.3 影像学表现

心影增大是胸部X线检查最常见的表现。常规二维心脏超声可发现心脏各腔室内径、室壁厚度、左心室收缩功能的异常。多普勒成像技术可获得更多心腔内血流和局部心肌运动的参数，早于左心室收缩功能障碍的出现［19］。心脏磁共振在肥胖性心肌病检查中有优势，可客观反映心脏的结构和功能，观察心肌组织局部变化，同时能定量检测心肌细胞内三酰甘油含量，心肌细胞内三酰甘油含量将来可能成为肥胖性心肌病发生生物学标志和疗效观察指标之一［14］。

4.4 诊断

肥胖性心肌病患者早期症状无特异性，随后出现心力衰竭的症状和体征，且有心脏多普勒或其他心脏影像学检查证实。但应仔细询问病史，除外高血压、冠心病、糖尿病、饮酒等所致心肌病。

5 处理

主要目的是预防并逆转心肌病的发生和发展，控制心力衰竭的进展。目前惟一证实有效的方法是减轻体质量，早期诊断和治疗有利于改善预后。

5.1 减轻体质量

减轻体质量可以通过合理饮食、增加运动、辅助减重药物或减重手术等手段来实现。体质量减轻5% ～10%即可临床获益。总体而言，减重程度与左心室质量和结构的改善成正比;减轻体质量可改善左心室舒张功能［20］。研究表明，运动和节食减重后对左心室内径和质量益处要优于只通过节食减重者。目前有多种药物可以辅助减轻体质量，如奧利司他、盐酸西布曲明、利莫那班。严重肥胖者，减重手术是一种可考虑的手段，有利于提高患者生活质量并对心脏有益，术后成功减重者胰岛素抵抗、慢性炎症状态减轻，血管内皮功能恢复，心室壁厚度及心腔大小较前恢复，收缩功能得到改善，左心室充盈压降低，储备功能增强。目前减重手术仅限于已存在明显左心室扩张、质量增加且左心室收缩功能减低者。

5.2 药物治疗心力衰竭

治疗慢性心力衰竭有效的药物同样适用于肥胖性心肌病引起的心力衰竭，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(angiotensinⅡreceptor blocker，ARB)、β受体阻滞剂和洋地黄类药物等。其他药物，如糖尿病患者常用的胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物在调节血糖的同时也有保护心肌的作用，可以增加脂肪组织内胰岛素调控的葡萄糖转运载体的表达，降低心肌游离脂肪酸和三酰甘油水平，加强心肌葡萄糖氧化和内皮功能，但目前缺乏上述药物相关的直接临床证据。

综上所述，肥胖是心肌病变的独立危险因素，长期重度肥胖会导致心脏结构和功能改变，出现心力衰竭。血流动力学改变和各种代谢紊乱为肥胖性心肌病的病理生理。诊断是基于心力衰竭的症状和体征，同时存在影像学的客观证据，但应除外已知相关疾病的可能性。减重为目前惟一有效的处理措施。

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