毛细支气管炎引致百日咳综合征9例分析

郝磊， 吴秋珍

毛细支气管炎引致百日咳综合征9例分析

郝磊， 吴秋珍

目的 分析呼吸道合胞病毒（RSV）感染毛细支气管炎引致百日咳综合征的诊治特点。方法 分析9例RSV感染毛细支气管炎引致百日咳综合征患儿的临床表现、肺部影像学变化、治疗转归。结果 9例患儿经治疗后病情得到明显改善，肺部影像学有明显好转，但痉挛性咳嗽持续存在＞4周。9例患儿均获痊愈，无死亡病例。结论 百日咳综合征痉咳期咳嗽严重，严重影响患儿健康，目前对此尚缺乏特异有效的治疗药物。主要根据病程及病原学或血清学检查进行鉴别。除常规治疗、呼吸支持外，痉咳期采用口服鸡苦胆治疗，症状明显缓解。

毛细支气管炎； 百日咳综合征； 呼吸道合胞病毒； 儿童

百日咳综合征主要由呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、副流感病毒及某些腺病毒及肺炎支原体感染呼吸道所引起，典型的病理生理变化包括细支气管黏膜肿胀，黏膜下水肿，细支气管周围单核细胞浸润，上皮细胞坏死，杯状细胞黏液分泌增加，大量黏液栓形成并阻塞小气道，导致气流受限，并产生一系列症状（如气促、呼吸困难、吸凹征等），甚至呼吸衰竭等重症表现。

目前，关于RSV感染后是否存在持续多年的气道高反应性及气流受限，导致哮喘发生存在争议。有学者认为儿童本身存在的特异性体质可能是RSV感染后气道炎症与高反应持续进展的真正原因［1］。洪建国等［2］采用开放性、多中心非干预性调研，在全国39个中心入选了903例5岁及5岁以下咳嗽变异性哮喘患儿。雾化吸入布地奈德1～2mg／d，共7周，研究结论为布地奈德雾化吸入治疗能改善儿童咳嗽变异性哮喘患儿的症状评分，减少支气管舒张剂的应用，患儿依从性和安全性良好。本研究对2012－02／08宝丰县人民医院儿科收治的9例RSV感染毛细支气管炎患儿，从临床表现、肺部影像学变化、治疗转归方面进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012－02／08河南省宝丰县人民医院儿科重症监护病房及儿科普通病房收治9例以毛细支气管炎为首发临床表现入院、经病情随访进一步确诊为百日咳综合征的患儿，其中男6例，女3例；年龄1～6个月。2例伴有基础疾病，1例为房间隔缺损，1例有先天性喉软骨软化症和婴儿湿疹。从发病至确诊百日咳综合征时间为2～4周，平均3周。

1.2 诊断标准 入院的RSV感染毛细支气管炎患儿诊断及百日咳综合征的诊断标准均符合文献［3］。1.3 纳入标准 （1）以毛细支气管炎为首发表现，酶联免疫吸附试验测定呼吸道合胞病毒抗体IgG阳性；（2）病程＞4周；（3）年龄＜6个月；（4）家长知情同意。

1.4 排除标准 （1）从临床表现、病原学诊断、肺部影像学变化、治疗转归等确诊为肺炎、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽等疾病；（2）不能或不愿配合完成治疗者。

1.5 治疗方法 依据美国儿科学会《毛细支气管炎诊疗指南》及第7版《诸福棠实用儿科学》毛细支气管炎治疗方案，患儿入院后均给予抗感染及雾化吸入布地奈德等对症治疗，2例Ⅰ型呼吸衰竭者给予鼻塞式持续气道正压辅助通气治疗，1例Ⅱ型呼吸衰竭者给予经鼻气管插管常频机械通气治疗。同时应用甲泼尼松4mg／（kg·d），连用3d。撤机后减量为2mg／（kg·d），连用4d停。丙种球蛋白400mg／（kg·d），3～5d停用。9例患儿4周后气喘、呼吸困难逐渐消失，肺部呼吸音正常，影像学检查正常，但痉挛性咳嗽症状无好转。采用新鲜鸡苦胆1～2个剪开，挤出胆汁，每个加水10mL及白糖10g，蒸熟，上、下午空腹各服1次，疗程7d，停用抗生素及雾化吸入治疗。

1.6 观察指标 监测呼吸、心率、经皮血氧饱和度变化，复查血常规、C反应蛋白、肺部影像，观察痉挛性咳嗽出现的频率、时间及转归。

1.7 疗效判定标准（自拟） （1）治愈：治疗7d后，痉挛性咳嗽消失，复查血常规、C反应蛋白、肺部影像炎性反应吸收；（2）好转：咳嗽减轻，血常规、C反应蛋白正常，肺部影像炎性反应再吸收过程；（3）无效：症状无好转，肺部影像炎性反应无吸收。

2 结果

2.1 血常规检查 部分患儿伴有白细胞增多或减少及轻度贫血，酶联免疫吸附试验测定呼吸道合胞病毒抗体IgG阳性者9例。C反应蛋白正常者6例，增高者3例。全部病例酶联免疫吸附试验测定百日咳特异性IgM、IgG抗体阴性，支原体抗体阴性，结核抗体阴性、血培养阴性。肝功能正常者6例，谷草转氨酶、肌磷酸激酶同工酶显著增高者1例。

2.2 痉挛性咳嗽 9例患儿均有不同程度的痉挛性咳嗽，大多在疾病发生1周后出现，无惊厥及心脏停搏。咳嗽时间均大于4周，确诊百日咳综合征时间为2～4周，平均3周，对抗感染治疗及雾化吸入布地奈德、β受体激动剂等对痉挛性咳嗽疗效差。9例患儿中3例均有不同程度的呼吸衰竭，Ⅱ型呼吸衰竭1例，Ⅰ型呼吸衰竭2例。伴有心衰1例，轻度发热3例，屏气、紫绀、喘息3例。

2.3 肺部影像学检查 肺部CT检查有影像学改变者6例，其中胸腔积液1例，大叶性肺炎2例，支气管周围炎或肺纹理增粗3例。

2.4 基础疾病治疗与转归 3例1个月的患儿有基础疾病，均发生呼吸衰竭，1例同时有心肌损伤及心力衰竭。痉挛性咳嗽期对症服用鸡苦胆治疗后症状逐渐好转，经随访观察本组患儿治疗7d后全部治愈。生活质量较好，无一例出现反复咳嗽、喘息及脏器受损表现。

3 讨论

本组9例患儿具有发病年龄小的特点，症状均符合毛细支气管炎表现，病程＞4周，出现百日咳样痉咳。实验室检查：酶联免疫吸附试验测定呼吸道合胞病毒抗体IGg阳性、百日咳特异性IgM、IgG抗体阴性，支原体抗体阴性，结核抗体阴性、血培养阴性。9例患儿4周后气喘、呼吸困难逐渐消失，肺部呼吸音正常，影像学检查正常，但痉挛性咳嗽症状无好转。确诊百日咳综合症后采用新鲜鸡苦胆口服治疗，停用抗生素及雾化吸入。随访观察本组患儿治疗7d后全部治愈。痉咳迁延不愈的婴幼儿，应该考虑到本病。主要根据病程及依靠病原学或血清学检查进行鉴别。原发性纤毛运动障碍也可引起慢性痉挛性咳嗽；纤毛细胞骨架蛋白缺少导致的纤毛功能障碍，致使气道黏液滞留和清除病原微生物失效，产生慢性或反复呼吸道感染。纤毛运动分析、黏膜纤毛转运分析、电镜检查纤毛的超微结构有助于明确诊断［4］。中国儿童慢性咳嗽的主要病因构成比依次为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染和感染后咳嗽和其他各种病因，要注意多病因和病因未明的病例［5］。美国儿科学会毛细支气管炎诊治委员会在2006年发表了毛细支气管炎诊断和管理的临床指南［6］，澳大利亚皇家全科医师学会2008年推出毛细支气管炎管理询证指南［7］，分别对雾化吸入布地奈德及β受体激动剂的使用适应症做出表述。毛细支气管炎可导致气道高反应性及气道黏膜纤毛玻璃样变，是婴幼儿哮喘发病的诱因，百日咳综合症的发病诱因及病理生理变化与大多数毛细支气管炎RSV感染一致。对于百日咳综合症的治疗国内外尚无多中心、大样本研究报道。国内报导维生素K1针、沙丁胺醇、硫酸镁联合应用治疗百日咳综合征取得良好效果［8］。福建省妇幼保健院儿童重症监护病房林海等采用经鼻持续呼吸道正压通气、利多卡因雾化救治百日咳综合征憋气53例疗效观察，结论是经鼻持续呼吸道正压通气、利多卡因雾化在百日咳综合征憋气的急救中，可迅速控制病情，防止恶化，缩短病程。类似利多卡因雾化吸入治疗百日咳综合征的研究文章近年还有不少报道。中药桑白皮汤加减治疗小儿类百日咳综合征曾取得过较好效果［9］。国内应用鸡苦胆治疗百日咳取得过很好疗效［10］。鸡苦胆具有清热泻火，兼有平喘的功效，有效成分为胆酸钠，能降低或消除中枢兴奋性，缓解支气管平滑肌痉挛。百日咳综合征是婴儿时期常见的一种呼吸道疾病，治疗及护理相当重要。卡他期、痉咳期、恢复期的治疗及护理强调对症处理。临床上应加强对此病的认识，早识别、正确评估、规范处理，尽量避免过度医疗是治疗是否成功的关键。

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［2］ 洪建国，成焕吉，谢娟娟.布地奈德雾化吸入治疗儿童咳嗽变异性哮喘研究［J］.中国实用儿科杂志，2012，27（4）：270.

［3］ 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2002：1197－1201.

［4］ 殷勇，肖洁.原发性纤毛运动障碍临床研究进展［J］.国际儿科学杂志，2006，33（4）：242－244.

［5］ 陆权，董晓艳，唐素萍.中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究［J］.中华儿科杂志，2012，50（2）：83－91.

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［7］ Turner T，Wilkinson F，Harris C，et al.Evidence based guideline for the management of bronchiolitis［J］.Aust Fam Physician，2008，37（6）：6－13.

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［10］ 陶梅芳.鸡苦胆治疗百日咳178例疗效观察［J］.医学理论与观察，1998，11（8）：372.

467400河南 平顶山，河南省宝丰县人民医院儿科

郝磊（1970－），男，主治医师。研究方向：小儿呼吸系统疾病的诊断与治疗，E－mail：pdshaolei＠163.com。

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张小冬）

临床护理