林季文主任医师治疗小儿过敏性紫癜经验

江文文， 翁泽林， 林季文

林季文主任医师治疗小儿过敏性紫癜经验

江文文， 翁泽林， 林季文

过敏性紫癜是儿童常见疾病，其以实证居多，虚证较少；究其病机，主要与热邪有关。林季文主任总结其治疗原则包括除邪、止血、化瘀、补虚四个方面，并按风热伤络、血热妄行、气不摄血、阴虚火旺四型辨证论治，疗效显著。

紫癜，过敏性； 林季文； 名医经验； 中医药疗法； 儿童

过敏性紫癜是一种微血管变态反应性出血性疾病［1］，为儿童常见疾病。起病急骤，临床特点为皮肤紫癜或黏膜下出血，常伴有呼吸、消化系统以及关节症状，甚至可出现血尿等，血常规检查提示血小板正常。本病男性发病率高于女性，好发于学龄期儿童。现代医学认为病因多与感染、食物或花粉等过敏因素有关，发病前常有呼吸道感染病史；病因比较复杂。寻找过敏原因并加以避免是西医治疗的关键，常使用抗组胺、改善血管循环、抗凝抗聚药物以及糖皮质激素等，感染时需积极清除感染病灶。西医治疗短期起效较快，但病情容易反复迁延难愈。林季文主任医师出身于中医世家，为广东省中医院名老中医，从事中医临床50余年，经验丰富。现将林师治疗小儿过敏性紫癜经验介绍如下。

1 林季文主任治疗儿童过敏性紫癜的学术思想

1.1 病因病机 过敏性紫癜属中医“血证”范畴，与古籍“葡萄疫”“斑毒”“肌衄”等相似，常发于特异性禀赋儿童。葡萄疫出自《外科正宗·卷四》，病由邪热入营，肌肉、腠理之分受其燔灼而外发于皮肤，斑色青紫如葡萄，故名［2］。《诸病源候论》云：“斑毒之病。是热气入胃，而胃主肌肉其热挟毒蕴积于胃，毒气薰发于肌肉状如蚊蚤所螯，赤斑起，周匝遍体。”本病实证居多，因禀赋不耐，内蕴湿热，外感毒邪，邪热与气血相搏而发病，灼伤脉络，迫血妄行，外溢肌肤而为紫癜。湿热内蕴导致肠道气滞血瘀则腹痛，湿热流注经络则关节肿痛，湿热下注肾脏则出现尿血等肾脏改变。其病机主要与热邪有关，病位主要在中焦脾胃。本病虚证较少，多因病程迁延难愈，因实致虚。中医认为，精血同源，血能载气，因此病久伤及气阴，气虚不能统血，血不归经，阴虚火旺，虚火内炽迫血妄行。

1.2 治则方药 本病初起多以实证、热证为主，邪实而正不虚，因此治疗以除邪为主，中后期多因实致虚，形成虚实夹杂之证。根据病程不同阶段及其病性特点，具体治疗原则包括四个方面：除邪、止血、化瘀、补虚。（1）除邪：本病发病主要与风、湿、热邪毒密切相关，散风清热祛湿为疾病早期主要治疗方法。中后期多为正虚邪恋，除邪不宜伤正。如发病以皮肤型为主，病位多在肺、胃，应着重疏风清热为主；如以腹型、关节型或肾型为主，治疗宜侧重清热祛湿。（2）止血：止血药物根据药性分类，包括凉血止血、收敛止血、化瘀止血、温经止血等。使用止血药物应辨证选择，实热则宜清凉凉血为主，阴虚生热则宜滋阴降火、养血凉血止血；气虚不能统血则应以益气摄血为主。并应根据发病病位选择用药，本病除皮肤紫癜外，尚可出现鼻衄、便血、尿血等，应结合药物的归经辨证选用止血药。（3）化瘀：瘀血为本病的主要病理产物，通过清除瘀滞离经之血以促进血液流行，起到改善血管通透性、抗血小板聚集作用。（4）补虚：气虚不能摄血宜健脾益气、温养脾阳；阴虚治以滋阴清热、益气养阴。以上四种治疗原则临床常综合运用，早期常以除邪止血为主，中后期常适当配合补虚养正药物。

1.3 辨证论治

1.3.1 风热伤络 本证病情较轻，多为外感风热邪气［3］，风热蕴肤伤及脉络。治以疏风清热凉血。自拟“疏风清癜汤”。方中以蝉衣、防风、白蒺藜、白鲜皮为主药，疏风解表祛湿，清代医家杨粟山称蝉衣“轻清灵透，为治血病圣药”；防风善于祛除血中之风，与白蒺藜、白鲜皮共奏疏风祛湿止痒之功，具有抗过敏作用；配合紫草、赤芍、丹皮凉血止血；连翘、板蓝根、芦根清热解毒。全方合用起到疏风清热、凉血止血作用。鼻衄者加侧柏叶，腹痛便血者加木香、槐花行气止痛，关节肿痛者加牛膝、木瓜、秦艽、薏苡仁祛湿消肿止痛，咽痛者加射干，高热者加生石膏。1.3.2 血热妄行 本型治以清热祛湿解毒、凉血止血，自拟“解毒清癜汤”。本证以“犀角地黄汤”加减，清热解毒、凉血止血，紫草加强凉血止血之功，连翘、板蓝根清热解毒，防风、白鲜皮、土茯苓疏风祛湿止痒。腹痛便血者加木香、地榆炭、槐花炭、酒大黄；关节肿痛者加木瓜、威灵仙、牛膝；尿血者加大小蓟、茜草炭；湿邪明显者加薏苡仁、苍术；热毒明显者加黄连、黄柏。

1.3.3 气不摄血 紫癜反复迁延难愈，色淡暗，多因气虚不能统血，病位主要在脾。治以益气摄血。“益气消癜汤”加减。方中以黄芪、甘草、太子参健脾益气；仙鹤草、三七粉补虚止血；当归、丹参补血活血［4］；阿胶补血生血；鸡内金健运脾气；全方相合起到益气摄血、化瘀消癍的作用。腹痛者加木香、佛手；食积加山楂、麦芽；便秘加白术、枳壳；便溏加扁豆、炒薏仁；便血加地榆炭。

1.3.4 阴虚火旺 治以滋阴清热，凉血止血。“滋阴清癜汤”加减。方中生地、芦根、白茅根养阴清热凉血；紫草、赤芍、丹皮凉血止血；旱莲草、女贞子滋阴；佐以防风疏风、土茯苓祛湿；全方合用起到滋阴清热，凉血止血功效。热盛者加知母、黄柏；尿血者加藕节炭、茜草炭；鼻衄、齿衄者加侧柏炭。

2 典型病案

张某，女，10岁，2012－03－05初诊。皮肤瘀点2周。患儿1个月前曾出现感冒，近2周来双下肢反复出现瘀点，膝关节及臀部较明显，对称分布，色深浅不一，部分融合成片，瘙痒，口服开瑞坦抗过敏药物后可数日消退，但反复出现。近3d来腹痛，无呕吐，四肢关节无肿痛，鼻塞流涕，胃纳欠佳，无便血及血尿。舌尖红，苔白，脉浮。血常规提示血小板正常。有过敏性鼻炎病史。中医诊断：紫癜（风热伤络型）。西医诊断：过敏性紫癜。治法：疏风清热凉血，处方：自拟“疏风清癜汤”加减。紫草、丹皮、防风、白鲜皮各6g，赤芍、白蒺藜、板蓝根各7g，蝉衣、石菖蒲、木香（后下）各5g，连翘8g，芦根15g。3剂，水煎服，日1剂。

2012－03－08二诊，患儿腹痛消失，鼻塞流涕减轻，双下肢瘀点减轻。继服“疏风清癜汤”14剂，双下肢皮疹仍时隐时现，色鲜红，少许瘙痒，胃纳差，无腹痛关节痛，无便血及血尿，舌尖红，苔白腻，脉滑。继续予“疏风清癜汤”加减，方药如下：赤芍、板蓝根、白蒺藜各7g，丹皮、防风、白鲜皮各6g，蝉衣5g，连翘8g，土茯苓、山楂各10g，麦芽15g。14剂后，皮肤瘀点基本消失，随诊半年未见反复。

3 讨论

林季文主任总结其多年临证经验，认为小儿过敏性紫癜以实证居多，虚证较少，多因禀赋不耐，外感风热毒邪，内蕴湿热，邪热与气血相搏，风热蕴肤而为紫癜，湿热内蕴导致肠道气滞血瘀则腹痛，湿热流注经络则关节肿痛。究其病机，风、湿、热邪气中主要与热邪有关，疾病早中期常以除邪为主，以“疏风清癜汤”加减治疗，后期适当加以扶正，使邪祛正安。

本例患儿为特异性体质，因感冒而诱发，风热入络、迫血妄行所致。鼻塞流涕为外感未清，皮肤瘀点为风热入络，迫血妄行；腹痛乃风热侵犯脾胃，运化、升降功能失常。根据其病证特点当属风热伤络之证，予“疏风清癜汤”加味，加木香行气止痛，石菖蒲化湿通窍。紫癜患儿常可出现中焦纳运失常、湿浊内困，部分甚者可出现外邪与内湿相结，形成湿毒证，因此中后期风热邪气减轻，减少疏风止血药物同时，佐加山楂、麦芽等药物以消食导滞，土茯苓祛湿，通过调理脾胃功能促进患儿康复。

本病发病，大部分存在禀赋不耐。因此，需告诫患儿注意避免接触花粉、羊毛等常见过敏原，避免进食海鲜及生冷食物［5］；发病时饮食宜清淡流质，避免过早进食补品或嗜食肥腻温燥食物加重湿热内蕴；由于血管脆性明显，避免激烈运动或洗澡水温过高。

［1］ 曾萍，曾华松.过敏性紫癜的诊断与治疗［J］.实用儿科临床杂志，2010，25（9）：625－628.

［2］ 王清发，彭幼娟.“葡萄疫”刍议［J］.中医杂志，1989，29（2）：69.

［3］ 徐进秀，焦安钦.过敏性紫癜的病机特点与治疗［J］.山东中医杂志，2008，27（9）：601－602.

［4］ 薛艳梅.复方丹参治疗小儿过敏性紫癜30例疗效观察［J］.基层医学论坛，2008，12（4）：339.

［5］ 陈月芹.儿童过敏性紫癜的饮食控制及护理［J］.临床医药实践杂志，2008，17（10）：1026－1028.

510405广州，广州中医药大学研究生院（江文文）；广州中医药大学第二附属医院儿科（翁泽林，林季文）

江文文（1987－），男，广州中医药大学2011级硕士研究生在读。研究方向：小儿呼吸系统疾病的诊断与治疗。

翁泽林，510405广州，广州中医药大学第二附属医院儿科。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.011

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黄伟）

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