右美托咪啶用于阻塞性睡眠呼吸低通气暂停综合征患者手术的麻醉效果

龚华渠 叶占勇 侯景利 代雪梅

（成都军区总医院麻醉科，四川 成都 610083）

阻塞性睡眠呼吸低通气暂停综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS）常伴有不同程度的上呼吸道梗阻而致患者睡眠时打鼾、憋气、呼吸暂停频频发作。长期缺氧和呼吸性酸中毒易引起肺动脉高压和周围血管痉挛，导致肺心病、高血压、冠心病，甚至呼吸衰竭等严重并发症［1］。悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及咽腔扩展术是治疗OSAS的有效方法。但由于该处位于呼吸道，患者常伴肥胖、颈粗短、上颌骨位置偏后，且其硬腭、咽腔狭窄，软腭和舌体明显加厚，麻醉风险极高。本文探讨应用右美托咪啶在OSAS患者手术中的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在我院择期行UPPP的OSAS患者21例，其中男性17例，女性4例；年龄27～67岁，平均年龄（47.9±8.2）岁。所有患者根据美国麻醉学医师学会（Anesthesiology Society of America，ASA）评级均为Ⅱ～Ⅲ级；其中合并高血压5例，冠心病7例，糖尿病2例。术前按Mallampati困难气道分类法对患者气道困难程度进行评估和分级；呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）为58±25，最长呼吸暂停时间（78±37）s，最低血氧和度 （lowest oxygen saturation，LSaO2）为 （60±16）%。根据2002年中华医学会耳鼻喉科学分会的诊断依据和疗效评定标准：AHI 5～20为轻度，AHI 21～40为中度，AHI＞40为重度；LSaO2≥85%为轻度，LSaO265%～84%为中度，LSaO2＜65%为重度。

1.2 麻醉方法 患者术前禁食、禁水8 h，术前30 min盐酸异戊喹0.5 mg静脉推注以抑制腺体分泌。所有患者均采用慢诱导气管插管。方法：高流量面罩给氧，用连续多功能监护仪行血压、心率、氧饱和度等监测，开放静脉，给予右美托咪啶（4μg／mL）1 μg／kg，15 min内静脉推注完毕，推注一半时用1%丁卡因行环甲膜穿刺以达到咽喉和气管表面麻醉，并用3%麻黄碱1 mL收缩鼻腔，在通畅一侧鼻腔置入鼻咽通气管，继续面罩给氧。待右旋美托咪啶推注完毕后用喉镜挑起会厌，行口咽部表面麻醉，如患者反应剧烈则给予少量咪达唑仑和芬太尼（速度不宜过快，以免引起呼吸抑制），拔除鼻咽通气管。气管插管成功后，用呼吸机控制呼吸，持续泵注右旋美托咪啶［0.5～1.5μg／（kg·h）］，瑞芬太尼［0.2μg／（kg·min）］、吸入七氟醚维持麻醉，间断追加顺式阿曲库铵。术中静脉推注地塞米松10 mg，连续监测呼吸末CO2分压，间断行血气分析检查。

2 结 果

本研究中所有重度OSAS患者均成功插管，其中经鼻盲插入15例，经口喉镜辅助插管3例，纤支镜引导插管3例。手术期间患者均无明显呼吸抑制，氧饱和度均在92%以上，术中控制平均动脉压（mean arteral pressure，MAP）70～82 mmHg；1例患者心率下降到50次／min，给予阿托品0.5 mg静脉注射后好转。平均手术时间（150±20）min。手术结束后18例患者顺利拔管，带鼻咽通气管回病房，患者无烦躁、体动等；3例因止血不完全带管回重症监护室（ICU），观察12～24 h，直至完全苏醒拔管。患者术后均痊愈出院，随访中均无并发症出现，手术效果好。

3 讨 论

由于OSAS患者大多体形肥胖、咽腔狭窄以及存在小颌、短颈等变异，使患者气道成为困难气道。以往多采用清醒气管插管，用少量的镇静药并进行口腔咽喉表面麻醉。这种方法一方面使患者不能达到充分镇静，在插管时易出现恐惧、烦躁、呛咳、喉痉挛等；另一方面，如果麻醉药物量稍大或速度稍快均能使患者发生明显呼吸抑制，使上呼吸道梗阻加重，甚至使面罩通气都难以进行；此外，术后麻醉苏醒过程中若患者剧烈呛咳、烦躁不安，可引起口咽内内手术部位出血，拔管时容易造成误吸、气道堵塞及喉痉挛等。因此，必须在充分镇痛、完全清醒、安静的条件下拔管。

右美托咪啶是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动药，起效时间15～20 min，具有镇痛、抗焦虑的作用，其镇静作用类似睡眠的非快动眼相，它还可有效抑制交感活动效应。与传统的镇痛镇静药相比，其优越性在于它在镇痛、镇静的同时几乎无呼吸抑制作用，有研究［2］将右美托咪啶成功用于98岁伴肾功能不全及Ⅰ度房室传导阻滞的股骨颈术中，在行硬膜外麻醉前给予10 min 1μg／kg负荷量后，继以0.76μg／（kg·h）维持。患者镇静评分（ramsay sedation score，RSS）维持在3～5分，患者在整个麻醉及手术过程无痛苦表情，手术顺利，而且呼吸频率保持在15～21次／min，氧饱和度均在98%以上。Barletta等［3］发现，与异丙酚比较，应用右美托咪啶用于心脏手术时，术后镇静用阿片类药物的剂量较低，且不缩短机械通气的持续时间。Soliman等［4］发现，在小脑幕上肿瘤切除术前20 min内给予1μg／kg术中持续应用0.4μg／（kg·h）的右美托咪啶，可使血液动力学更加稳定，使七氟醚和芬太尼用量显著减少，并可使颅内压降低，显著改善患者预后。另外，研究［5］显示，在小儿全麻手术后，右美托咪啶可以减少七氟醚引起的拔管后躁动不安。

本研究应用右美托咪啶慢诱导插管，减少了患者对环甲膜穿刺以及口腔咽喉部表面麻醉所致不适的应激反应，有助于患者很好地进行张口、咳嗽、深呼吸等指令性操作；术中持续泵注右美托咪啶可使患者生命体征平稳，利于术后拔管。总之，将右美托咪啶用于OSAS患者，有助于降低麻醉风险，使患者安全、舒适度过围术期。

［1］ 黄铁群，张桂荣，左和鸣，等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合症病人的血液流变学的变化［J］.微循环学杂志，2000，10（3）：50.

［2］ Kunisawa T，Hanada S，Kurosawa A，et al.Dexmedetomidine was safely used for sedation during spinal anesthesia in a very elderly patient［J］.J Anesth，2010，24（6）：938－941.

［3］ Barletta J F，Miedema S L.Impact of dexmedetomidine on analgesic requirements after cardiac surgery in a fastrack recovery room setting［J］.Pharmacotherapy，2009，67（9）：1427－1432.

［4］ Soliman RN，Hassan AR，Rashsan AM，et al.Prospective，randomized controlled study to assess the role of dexmedetomidine yn patients with supratentorial tumors undergoing craniotomy under general anesthesia［J］.Middle East J Anesthesiol，2011，21（1）：23－33.

［5］ 张加强，孟凡民，侯艳华，等.右旋美托咪啶对小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动及血流动力学的影响［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（7）：627－628.