十二指肠乳头括约肌切开术联合中药排石治疗胆总管巨大结石8例疗效观察

刘建阳 (浙江衢化医院 324000)

临床上将直径在1.5cm以上的胆管结石定义为巨大结石。2006-2009年我院接诊胆总管巨大结石予逆行性胰胆管造影术(ERCP)取石不成功患者8例，经积极治疗均排石成功，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 8例患者中男性5例，女性3例；年龄58～82岁，平均71岁。胆总管结石术后复发3例，胆囊结石术后再发胆总管结石3例，原发性胆总管结石2例。病程最长5年，最短2个月。8例均伴有急性胰腺炎、黄疸。胆总管结石直径：1.5～2.0cm 1例，2.1～2.5cm 5例，2.6～3.2cm 2例，平均2.7cm。

1.2 治疗方法 入院后予以常规检查，禁食8小时以上，术前30分钟肌注地西泮10mg(肝、肺功能不全者慎用)、哌替啶50mg、丁溴东莨菪碱(解痉灵)20mg。于内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)取石时因结石较大不易取出、胆总管憩室等原因，放弃取石，遂行十二指肠乳头切开，置入塑料内支架及鼻胆管后结束手术，送入病房。给予利胆排石中药治疗，中药拟方：茵陈15g，大黄15g，乌梅15g，枳实10g，槟榔8g，木香12g，金钱草10g，厚朴10g，甘草8g，丹参12g，每日1剂，早晚各服1次。同时，给予抗感染、解痉及对症支持治疗。鼻胆管予0.9%氯化钠注射液500ml加庆大霉素16万U冲洗，每日2次。

2 结果

8例患者均排石成功，术后每日复查B超，结果排出结石最快4天，最迟15天，无腹痛、恶心、呕吐症状，黄疸、胰腺炎表现也逐步好转，无其他并发症。

3 讨论

内镜下十二指肠乳头括约肌切开术具有经济、快捷、创伤小、患者痛苦小、术后恢复快、并发症少、避免开腹和麻醉等优点[1]，可预防结石复发、狭窄性乳头炎和慢性胰腺炎[2]。与传统外科手术比较，其在疗效、住院时间和安全性等多个方面均有优势[3]。冯素平等[4]报道，对于老年胆总管结石患者，EST是首选治疗方案。近年来，EST已经成为国内外胆总管残留或复发性结石的首选方法。

胆总管结石的排出，有赖于胆汁分泌量和胆道流体动力学的改变，利胆可促使结石排出。临床上EST取石时，因巨大结石不易取出、胆总管憩室、患者术中不能耐受治疗或结石坚硬等原因致取石不成功，或EST下碎石网篮碎石不成功偶有碰到，尤其是老年患者及身体虚弱者，若强行取石风险较大。为此，我们放弃直接取石，给予切开十二指肠乳头括约肌，改行置入塑料内支架及鼻胆管[5]，这样可保证胆汁引流通畅，降低胆道压力，并予以鼻胆管冲洗、排石中药治疗等，以促进胆道脓性分泌物、结石的排出。

利胆排石中药拟方中茵陈有护肝、利胆作用，促进胆汁分泌；大黄能增加肠蠕动，抑制肠内水分吸收，促进排便，并有利胆、健胃作用，对多种革兰阳性和阴性细菌均有抑制作用；乌梅有收敛生津、安蛔驱虫、消毒的功能，也可防止食物在肠胃里腐化；枳实能破气消积，化痰散痞；槟榔可驱虫消积，降气，行水；木香可健脾消滞，调节胃肠滞气；金钱草能清利湿热，通淋，消肿，有排石、抗炎作用；厚朴可燥湿消痰，下气除满；丹参具有活血祛瘀、养血安神、凉血消肿的功效，可改善微循环，促进组织的修复与再生，改善肝微循环达到护肝的目的。上述诸药合用有明显利胆作用，可促进肝细胞分泌胆汁，使胆汁量在短时间内增加2～3倍，降低胆汁的黏稠度，从而改善胆管系统流体动力学。

本文结果显示，十二指肠乳头括约肌切开术联合中药排石治疗胆总管巨大结石，效果良好。

[1]黄建平，万焕真，朱海炎，等.腹腔镜下胆总管探查治疗胆囊结石并胆总管结石[J].上海医学，2005，28(10):832-834.

[2]任旭，朱春兰，唐秀芬，等.内镜治疗慢性胰腺炎的探讨[J].中华消化内镜杂志，2000，17(5):271-272.

[3]贾继虎，主鹤亭，刘榜英.腹腔镜和内镜联合治疗复杂胆囊结石[J].第三军医大学学报，2003，25(14):1290.

[4]冯素平，马应杰，姜海波，等.内镜下十二指肠括约肌切开术治疗胆总管结石的疗效和并发症[J].临床消化病杂志，2005，17(1):40.

[5]柯进晶，徐启顺，阮洪军.经内镜乳头括约肌切开术治疗胆总管结石327例临床分析[J].浙江医学，2010，32(2):260.