肝炎肝硬化并自发性细菌性腹膜炎105例临床分析

汤文杰 袁念芳

大冶市人民医院感染科 (湖北大冶，435100)

自发性细菌性腹膜炎 (SBP)是肝硬化诸多并发症中一个最常见而又严重的并发症。现将我院2004-2011年105例肝炎肝硬化并SBP回顾性总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 105例SBP患者均为我院2004-2011年住院患者。其中男58例，女47例，年龄30～68岁。乙型肝炎肝硬化101例，丙型肝炎肝硬化4例。肝炎肝硬化诊断标准依据2000年西安第10次全国传染病与寄生虫病学术会议制定的肝硬化诊断标准［1］;SBP诊断参照1988年全国腹水会议学术讨论会制定肝硬化腹水并自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准［2］，并排除继发性腹膜炎、结核性腹膜炎、及癌性腹水。

1.2 实验室检测 每3天查血常规、腹水常规、腹水培养加药物敏感试验 (床边无菌抽取10ml腹水注入血培养基，按照血培养方式进行培养，细菌鉴定用K-B法进行)。

1.3 治疗方法 ①SBP治疗:抗感染 (所有患者入院时给予抗感染如头孢曲松或头孢他啶、奥硝唑静脉点滴，无肾功能损害加用左氧氟沙星静脉点滴;感染严重者腹腔注射抗生素如第三代头孢;耐药者根据药物敏感试验选药。)10～14天;腹腔穿刺放液 (用于生命体征稳定的腹腔严重感染或大量腹水者)。②常规治疗:护肝 (异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽);抗病毒 (HBV DNA＞103拷贝/ml时，给予贺普丁或博路定);支持治疗 (能量支持、多种维生素应用、血浆、白蛋白、注意水电解质的平衡、保护胃黏膜等);利尿 (上消化道出血及低血压期间除外)。③并发症治疗:出现肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征时予以对症处理。

1.4 疗效判断 ①治愈:在综合治疗的基础上，症状体征消失或改善，外周血白细胞计数及中性粒细胞分类下降至正常，腹水白细胞计数 ＜0.5×109/L，腹水多型核白细胞计数(PMN)＜0.25×109/L，腹水培养阴性。②有效:抗感染3～5天后，症状、体征改善，腹水白细胞及PMN下降但未完全正常。③无效:抗感染5～7天后症状、体征无改善或恶化，外周血白细胞计数或中性粒细胞分类未下降，腹水白细胞计数及PMN未下降，腹水培养阳性。

1.5 统计学方法 采用χ2检验。

2 结果

治愈67例 (63.8%);好转7例 (6.7%);死亡31例(29.5%)(死于肝肾综合征28例、上消化道大出血3例)。

3 讨论

SBP是病毒性肝炎肝硬化常见并发症，其发生机制［3］可能有:肝硬化患者肠黏膜屏障受损，细菌可直接穿过肠壁进入腹腔;由于侧枝循环的建立，肠道细菌也可绕过肝脏进入血循环;肝内Kupffer细胞功能低下，清除肠道细菌能力下降，细菌直接进入血循环，进而进入腹腔;腹水蛋白含量低，调理性蛋白 (如免疫球蛋白、补体、纤维连接蛋白)被稀释到一定阈值以下时，腹水调理活性下降，腹水失去清除细菌的能力。

本组病例以腹痛 (34.3%)、腹部压痛及反跳痛(36.2%)等明显腹膜炎临床表现发病者并不多见，而以短期腹胀进行性加重 (74.3%)，腹水增多，利尿剂效果不佳出现尿量减少 (58.1%)等症状多见，部分患者伴发热(41.9%)。所以，对于短期腹胀加重，腹水增多、尿量减少，发热的肝硬化腹水患者，应及早做腹水常规及培养协助诊断。

本组病例TBil升高、Alb降低比例高，分别为64.8%、91.6%，可能与SBP发生有相关性，建议对于这类肝硬化腹水患者，在严格无菌操作下予以腹腔穿刺行腹水常规及培养。外周血白细胞计数升高 (17.1%)少见，可能与肝硬化脾功能亢进有关。部分患者腹水白细胞计数、PMN低下，可能因为腹水量大，炎性细胞被稀释所致。有研究［4］报道在51例肝炎肝硬化并SBP病例中，有31例腹水白细胞计数＜0.1×109/L，所以当腹水白细胞＜0.5×109/L，PMN＜0.25×109/L时，需结合临床表现、腹水培养综合分析，有条件医院可做血清或腹水内毒素检测来协助诊断。腹水培养阳性率低(40.0%)，以革兰氏阴性菌为主 (88.1%)，其中大肠埃希氏菌多见 (73.8%)。本组病例引起SBP的菌株对第三代头孢菌素、哌拉西林舒巴坦钠、阿米卡星、左氧氟沙星、泰能、万古霉素等药物耐药率较低，可作为经验用药参考，待药物敏感试验结果出来后再作调整。有报道［5］在肝硬化并腹腔感染腹水中每年均分离到1～3株真菌，所以对于治疗无效或病情恶化者除考虑耐药因素外，应考虑真菌感染可能。在SBP中对于厌氧菌的分离，有报道4年中行厌氧菌培养231次未分离到厌氧菌。本院条件有限，未能开展厌氧菌及真菌培养，对于SBP抗菌治疗是否兼顾厌氧菌值得探讨。

本组病例部分患者出现肝性脑病 (20.0%)、上消化道出血 (12.4%)、肝肾综合征 (26.7%)，除了肝硬化本身因素所致外，SBP可能是重要诱因。SBP时严重感染及内毒素血症使组织分解代谢旺盛而产氨增加，且内毒素可引起血脑屏障受损［6］而诱发肝性脑病，并且大量内毒素也引起肝脏小血管收缩，加重门静脉高压，引起肾小动脉痉挛，使肾小球滤过率降低［7］，可诱发上消化道出血、肝肾综合征。本组病例死亡率高 (29.5%)，以肝肾综合征为主、其次上消化道大出血。为了防止晚期肝硬化者发生SBP，降低死亡率，延长生存时间，有作者［8］建议并发上消化道出血 (无论有无腹水)、既往发生过1次SBP或未发生SBP但腹水蛋白＜10g/L者给予诺氟沙星清洁肠道减少内毒素。预防性应用抗生素一直存在争议，因为长期用药可致耐药率增加。

［1］中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案 ［J］.中华肝脏病杂志，2000，8:324-329.

［2］全国腹水会议学术讨论会.肝硬化腹水并自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准 ［J］.中华消化病杂志，1989，9(6):359.

［3］易建华.肝脏疾病并发的细菌感染.见:罗端德主编.传染病讲座［M］.北京:人民卫生出版社，2002:219-227.

［4］陈利军，赵红心，张福杰，等.51例肝炎肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的临床及细菌耐药性分析 ［J］.临床肝胆病杂志，2005，21(2):117-118.

［5］赵敏，姜天俊，黄上媛，等.肝硬化患者腹腔感染的病原及耐药分析［J］.中华传染病杂志，1999，17(4):275.

［6］于志勤，何云，王宇明，等.肝性脑病.见:何云，袁凤仪主编.肝病与全身系统疾病诊断治疗学［M］.北京:人民军医出版社，2002:199-229.

［7］袁凤仪.肝病与腹水.见:何云，袁凤仪主编.肝病与全身系统疾病诊断治疗学［M］.北京:人民军医出版社，2002:84-98.

［8］刘文忠，萧树东.腹水和自发性细菌性腹膜炎.见:邱德凯主编.慢性肝病临床并发症 (现代诊治慨念)［M］.上海:上海科学技术出版社，2001:220-233.