真空辅助活检在乳腺病变中的应用价值

柳 杰，庞 雁

真空辅助活检在乳腺病变中的应用价值

柳 杰1，庞 雁2

真空辅助活检术；乳腺病变；诊断

真空辅助活检术（vacuum-assisted biopsy,VAB）是继细针抽吸细胞学检查、核芯针穿刺活检术（core needle biopsy,CNB）之后的一种影像学引导下的新型活检技术，由于它能够一次将较小的乳腺病灶完全切除，并能提供充足、连续的组织标本进行病理诊断，同时可减少乳房组织损伤，保持良好的乳房外形，现已广泛用于乳腺癌的早期诊断及乳腺良性病变的切除。本文对VAB在乳腺病变中的应用价值进行综述。

1 工作原理

VAB系统主要由旋转切割活检针、真空抽吸装置及控制器组成，它是通过真空负压抽吸乳腺病灶进行旋转切割，获得组织学样本,再由特殊传送装置,通过内套管针将标本组织运出体外。目前，VAB在临床上主要有麦默通和万可两种。麦默通可进行重复切割，能够一次切取多个标本，对较小的病灶能够完全切除，减少创伤机会。万可是当前国际上最便捷的VAB装置。它将全部组件安装在活检枪的手柄中，这个手柄只比传统的活检枪稍大，便于携带及操作；它的取样槽可进行1.0 cm和2.0 cm的调整，以获取浅表和较小病灶的病理标本；同时，它可以在磁场条件下使用。

2 常用的引导技术

根据病变的可视性、检查操作的难易程度及检查费用的高低，选择不同的影像学引导技术。目前常用的有X线立体定位、高频超声和乳腺MRI引导技术。

2.1 X线立体定位 主要用于临床不可触及且超声检查不能发现的病变，仅在X线上表现为乳房内簇状分布的微小钙化灶、乳腺结构扭曲、乳腺内小结节影、放射状瘢痕等。优点是定位精确，操作简便、安全，尤其对微钙化的显示非常敏感。但对乳房太小（压迫厚度<2.7 cm）或乳腺病变靠近腋窝或紧贴胸壁的患者不适用，且定位过程中无法动态跟踪、实时显像。

2.2 高频超声 主要用于超声可见的BI-RADS 3～5级的乳腺病变及腋窝的诊断，无放射性，可实时引导，且在患者舒适度、操作时间、经济负担方面也具有一定优势，它已成为乳腺微创活检最准确和首选的引导技术。但对于病变的微钙化显示及乳晕区病变的穿刺操作存在一定困难,且穿刺过程中须患者配合良好。

2.3 乳腺MRI 主要用于X线、超声或者其他检查不能查出而仅MRI显示的可疑恶性病变。另外，对于MRI检查疑为良性病变，但仍须排除恶性者亦可考虑行此项检查。与场强为1 T和1.5 T的MRI相比，3 T MRI对乳腺癌具有更高的敏感性。但活检装置中的同轴外套及术后放置的定位夹，均需采用无磁顺应性材料钛，它是目前唯一用于MRI活检的材料，所以检查费用较高。

3 优势

首先，VAB能获取足量且连续的组织学标本，可提高诊断的准确性、特异性，具有较高的应用价值,被认为是替代手术活检的一种理想方法。Carbognin等[1]运用10G活检针对29例患者行MRI引导下VAB检查，手术成功率为93.1%，假阴性率为4%，组织学低估率为4%，敏感性和特异性分别为92%和100%，阳性预测值和阴性预测值分别为100%和93%。其次，VAB标本可提供准确的辅助治疗信息，用于指导并确定整个治疗方案。研究显示，VAB标本与手术活检标本检测ER、PR、HER2等指标具有高度相关性和一致性[2]。有学者对VAB标本及手术活检标本进行免疫组化对比研究，发现VAB标本评价ER、PR表达情况优于其手术标本[3]。再者，VAB可使良性病变患者避免不必要的手术活检,使乳腺癌患者明确诊断，有助于手术类型、切口设计的确定，显著降低保乳术的切缘阳性率，一次完成手术，降低医疗费用。此外，影像引导的VAB创伤小、手术成功率高、术后恢复快、无需拆线、不影响美观，更为重要的是乳房内几乎不残留瘢痕组织，不影响超声或X线的复查结果，对年轻女性尤为适用。

4 临床应用

4.1 对乳腺良性病变的治疗作用 VAB最初是应用于乳腺病变的活检，由于这项技术能把较小病变全部取出，所取组织量多，从而提高了诊断的准确率。随着活检技术的提高，其作用也逐渐由诊断向治疗延伸，近年来被逐步应用于乳腺良性病变的旋切治疗。龚畅等[4]对17例超声检查为良性的79个乳房肿瘤（直径≤3 cm）进行超声引导旋切，所有乳腺多发病灶均准确并完全切除。3个月复查，发现l例病灶残留。王建东等[5]对39例多发性乳腺肿块患者的168个良性肿块在超声引导下进行Mammotome切除，全部病灶被一次性切除，术后3个月和6个月进行超声复查，均未发现病灶残留。Luo等[6]分别对直径﹤10 mm、10～19 mm、20～29 mm和≥30 mm的2167个良性病变行超声引导下Mammotome切除，结果显示，VAB切除小于3 cm良性病变是安全可行、患者易于接受的新型术式。还有文献报道，VAB不仅是单发乳头状瘤的首选治疗方法，还可用于治疗男性乳房发育症。但VAB也具有一定局限性。对于较大病变，行VAB后，创腔大易形成血肿，所以它只适合切除最大径<3 cm的肿块，对于最大径≥3 cm的肿块应最好选择传统手术。但国内亦有报道采取分段切除方式切除最大径>3 cm的囊、实性肿瘤。

4.2 对乳腺癌的诊疗作用 目前，VAB是否可用于治疗微小乳腺癌，仍是国内外学者争议的焦点。Penco等[7]认为即使已将可疑的钙化灶完全切除，VAB对于乳腺恶性病变仅能用于诊断而不能用于治疗。国内也有学者赞同此观点。因为保乳术成功的关键是获得阴性切缘，迄今还没有一个定义阴性切缘距离的标准。目前普遍认同，切除1 cm的原发灶周围乳腺组织，获得至少2 mm的镜下阴性切缘。VAB达不到这一要求，同时有可能造成恶性肿瘤细胞转移。有研究显示，1016例实施VAB的患者中，对病理证实为恶性者进一步扩大切除，手术标本中有882例患者(86.8%)的手术残腔发现癌细胞残留[8]。Lee等[9]采用MRI引导下VAB完整切除22例乳腺恶性病灶，结果发现14例的手术残腔存在癌细胞残留。以上研究结果提示，完整切除病灶并不能确保组织学的安全。然而有学者持相反的观点。Villa等[10]采用11G活检针对1173例患者行VAB，有簇状可疑微小钙化的114例患者被证实为导管上皮不典型增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）,其中残留钙化的49例患者中有41例经手术活检，8例证实为恶性病变，组织学低估率为20%；65例无残留钙化的患者中26例经手术活检，证实无恶性病变，35例保守治疗的患者通过X线随访，仅发现1例为恶性病变，组织学低估率为1.6%。此研究显示，经VAB检查无残留钙化的患者可行保守治疗并进行X线随访。王红鲜等[11]对37例单发可疑乳腺癌的微小病灶患者在超声引导下行VAB，将病灶完全切除，继续扇形扩大切除周围超过1 cm边缘的乳腺组织。对病理确诊乳腺癌的患者进一步行开放手术，证实阴性切缘11例，阳性切缘1例，穿刺创道及微创切口均未发现癌细胞残留。表明VAB对乳腺微小的恶性病灶完全切除是可能的。但是，如何判断VAB完全切除乳腺恶性病灶，仍是亟待解决的难题。

5 主要并发症及存在的问题

VAB对于乳腺癌的早期诊断及乳腺良性小肿瘤的切除具有极高的应用价值，但同时也存在一些值得探讨的问题。

首先，VAB术中、术后出现的主要并发症有疼痛、出血、皮肤青紫及术后血肿等,术中并发症的发生率为3.9%,术后为3.6%。术后出现活动性出血的发生率为0.11%，局部血肿发生率为0.39%[12]。其次，VAB存在组织学低估及漏诊现象。Meeuwis等[13]研究发现，在3T MRI引导下行CNB和VAB检查，CNB的组织学低估率为6%，而VAB不存在组织学低估。Zagouri等[14]对于微小钙化灶行VAB检查，导管原位癌和ADH的低估率分别为10.8%和8.3%。通常VAB诊断为导管原位癌伴早期浸润、导管原位癌和不典型增生者，均存在不同程度的组织学低估，这与乳腺癌组织学的异质性、钙化灶的大小、形态及病灶的选择有关。然而，也有学者认为导管原位癌、浸润性导管癌的低估与病变中ADH的数量有关，当病变中至少存在3个ADH时，其组织学低估率为12%[15]。再者，就是癌细胞播散的问题。VAB采用双重套管取材，整个过程中标本不接触穿刺创道和切口，相对减少了肿瘤细胞在创道、切口的种植，以及血行转移等问题。Diaz等[16]研究发现，接受VAB外科切除的标本中，有23%存在癌细胞的局部针道播散。同时还发现，CNB后癌细胞转移的发生率和数量与活检到手术切除的时间间隔是负相关，虽然活检造成了癌细胞活检针道转移，在获得了综合性治疗后，局部复发率并没有随癌细胞针道转移而增加，提示针道内种植的癌细胞难以成活。Michalopoulos等[17]采用VAB对21例导管原位癌及10例浸润性导管癌进行切除，无1例发现有创道癌细胞种植传播。还应注意的是根据病灶的最大长径设计最佳手术路径，同时适当缩短创道长度，也是减少癌细胞种植传播的关键。此外，由于活检中病变组织只能被分次旋切成条索状，无法完整取出，不利于术后准确测量病灶的大小和范围。

综上所述，VAB不仅操作安全、并发症少，同时减少了乳房组织损伤，不影响乳房外形及超声、X线的复查结果，减小患者的心理创伤，对早期乳腺癌的诊断和良性病变的治疗起到重要作用。

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R655.8

A

1007-6948(2012)03-0323-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.048

1.天津医科大学附属肿瘤医院乳腺影像诊断科，乳腺癌防治教育部重点实验室，天津市肿瘤防治重点实验室（天津 300060）

2.天津市人民医院肿瘤科（天津 300121）

庞 雁，E-mail：pangyancn@126.com

（收稿：2012-02-12 修回：2012-04-10）

（责任编辑 张 瑾 屈振亮）