血管性痴呆危险因素的研究现状

兰晓阳, 杨国锋, 谭纪萍, 王鲁宁

血管性痴呆危险因素的研究现状

兰晓阳1, 杨国锋1, 谭纪萍2, 王鲁宁2

（1河北医科大学第二医院神经内科, 石家庄 050000;2解放军总医院南楼神经内科, 北京 100853）

随着人口老龄化加剧, 血管性痴呆（VD）的发病率呈上升趋势。VD的发生是一个多因素致病过程, 其危险因素包括年龄、性别、受教育程度、脑血管病、高血压、糖尿病、高血脂、烟酒嗜好、心脏病、贫血、基因、高同型半胱氨酸等。VD为目前唯一可以防治的痴呆, 积极预防其危险因素, 可以减少VD发生, 因此探索VD的危险因素显得尤为重要。本文就VD的危险因素研究现状作一综述。

痴呆, 血管性; 危险因素; 老年人

血管性痴呆（vascular dementia, VD）是指由各种脑血管病变引起的脑功能障碍而产生的获得性智能损伤综合征。VD是老年期痴呆的一个主要类型,不仅严重影响老年人生活质量, 而且给家庭、社会带来沉重的负担, 因此预防及减少VD的发生显得尤为重要。VD的发生是一种多因素致病过程, 其危险因素主要包括人口社会学、血管性因素、遗传史以及可能的其他因素, 下面就目前VD危险因素的研究做一综述。

1 人口学因素

1.1 年龄

国内外研究均显示, 年龄是VD的一个独立的危险因素, 随着年龄增长, 卒中后痴呆的风险亦增加。Zhang等[1]的研究显示, 55岁以上人群中, 每增龄5岁, 发生VD的相对危险度增加1.35倍。国外一项研究显示, 随着年龄增加, VD发病率也随之增加, 65岁以上发病率为1%～4%, 75岁以上为2%～8%, 85岁以上为14%, 但其严重程度与年龄没有明显相关性[2], 究其原因可能由于年龄增长过程既是神经系统退行性变的过程, 也是一个血管性因素引起脑损害的积累过程。

1.2 性别

性别是否为VD的危险因素, 尚无统一定论。Craft等[3]研究发现, 女性VD发病率在65～69岁人群为0.3‰～1.6‰, 85岁以上人群上升至9.3‰, 而在相同年龄组中男性VD发病率分别为1.3‰～2.2‰和9.3‰～15.9‰, 提示男性VD比女性更常见。而另外一些研究并未发现VD与性别有相关性[4,5]。男性发病率是否高于女性尚待更多资料证实。

1.3 受教育程度

多数研究提示, 低教育水平是VD的独立危险因素。洪震等[6]的研究显示, VD发病率与受教育程度成负相关, 认为其可能的机制为, 教育过程增加了脑血流量, 同时也增加了神经活动所需的氧和葡萄糖, 降低了细胞对外毒素的敏感性, 并减少了糖皮质激素的不良反应, 可有效地防止自由基等所致的神经细胞的损伤, 从而对细胞起保护作用, 降低了痴呆的发病率。

2 血管性因素

2.1 脑血管病

脑血管病是引起VD的最直接原因, 主要包括脑梗死、脑出血、脑白质疏松以及慢性脑缺血等。研究显示, 卒中后痴呆发病率约为30%, 新增患病率第1年为7%, 25年后上升到48%[7]。VD发病与脑损害体积、部位、病灶数目、次数以及病程等有关。目前认为, 额叶、海马、左侧大脑半球、尾状核、苍白球、左侧丘脑、内囊及辐射冠等部位的损伤与认知功能下降密切相关。一些关键部位的梗死很容易导致严重的认知功能障碍, 例如额叶、丘脑、左侧大脑半球、角回、额叶白质深部等, 这些关键部位即使单一病灶亦可导致痴呆。近期有学者认为, 小脑除了维持身体平衡协调运动功能外, 很可能也有助于平衡、整合、稳定大脑认知功能, 其损伤在VD的发生中扮演了重要角色[8]。虽然这一机制尚不清楚, 但如果该假说成立, 将为VD的发病机制及治疗带来新的研究方向。多发病灶使白质传导纤维多处受损与断裂, 破坏了边缘环路的完整性与统一性, 使得VD更容易发生。多次卒中使得病灶面积增大, 损伤部位增多, 进一步加重大脑缺血缺氧, 从而导致认知功能下降。近年来人们认识到, 脑白质疏松不仅是衰老过程的表现, 而且增加了脑血管病发生的风险, 成为VD的一个独立危险因素。长期无症状脑缺血使脑组织发生不可逆损伤可能也是引起认知障碍及痴呆发展的原因, 一项研究显示, 1015例无症状脑缺血患者在3.5年的观察期内, 其发生痴呆的风险增加了1倍[9]。有研究表明, 脑血管病病程越长, 发生VD的概率越大, 与病程1～2年患者相比, 病程4年以上者发生VD的概率增加了28.1%[10]。有关VD与脑血管病程的研究并不多, 尚缺乏大样本流行病学研究, 需进一步研究。

2.2 高血压

高血压是迄今为止脑血管病无可争议的、最为重要的危险因素。一项长达32年的前瞻性研究显示, 在研究期间发展为痴呆的患者, 其早期收缩压有较大幅度上升, 而在约发病前6年, 其收缩压有较大幅度下降, 这种变化趋势与VD有很强的相关性, 可能与血压波动引起脑组织灌注不足, 继而导致脑损害及认知障碍有关[11]。Kilander等[12]在一项队列研究中记录了平均年龄70岁人群中20年间的血压值, 发现50岁左右血压增高与70岁左右认知下降具有相关性。由此可见, 高血压是导致早期认知功能障碍的重要因素, 而且高血压病程长短可能与VD具有相关性, 尚需进一步研究。最新的一项荟萃分析也证实, 高血压显著增加了发生VD的风险[13]。降压治疗可以降低痴呆的发病率亦从另一个角度说明了, 高血压病是VD的重要危险因素[14]。这些研究结果提示我们, 降压治疗将成为预防VD的重要手段。

2.3 糖尿病

长期高血糖不但增加了脑卒中的风险, 还在灌注压降低或血流不畅时引起缺血缺氧性脑损害, 从而损害认知功能。另一方面,高血糖使线粒体释放细胞色素C进入细胞质增加,激活凋亡相关蛋白, 从而引起神经细胞凋亡。据文献报道, 2型糖尿病患者发生的VD的年龄更小, 认知功能下降更快[15]。Ahtiluoto等[16]的研究表明, 糖尿病使患VD的风险增加了1倍。当糖尿病患者合并其他血管性因素, 如高血压、高血脂等, 则其患VD的风险更高。

2.4 高脂血症

血清胆固醇升高可加速动脉粥样硬化, 降低脑血流, 使脑代谢受损, 从而增加认知功能障碍和痴呆的风险。有研究认为, 高脂血症在60～69岁人群中是卒中后痴呆的危险因素[17]。Whitmer等[18]对8845名受试者进行回顾性分析发现, 其中有中年期高胆固醇血症者的比例明显高于非痴呆者; 与胆固醇水平正常者相比, 高胆固醇血症者发生痴呆的风险比为1.29。高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇与VD的发生亦相关[19]

2.5 吸烟

吸烟作为一个中风的重要危险因素可能是VD的一个潜在危险因素。国内有研究指出, 吸烟与VD的相对危险度为1.98（95% CI 1.53～3.12）[20]。国外一项队列研究报道, 中年人每天吸烟2包以上者在未来20年患血管性痴呆及阿尔茨海默病的风险显著增加[21]。而Takahashi等[22]研究表明, 虽然男性和80岁以上人群中吸烟组比对照组OR有增高趋势, 但并无统计学意义, VD与吸烟并无相关性。Tyas等[23]的研究也支持这一观点。虽然目前没有令人信服的证据证实吸烟导致VD, 但多数学者认为戒烟对预防VD有益。

2.6 心脏病

冠心病和房颤均是VD的危险因素, 未经有效抗凝治疗的房颤是血管性痴呆的独立危险因素, 尤其当合并有高血压和糖尿病时, 房颤成为一个高危因素。有报道指出, 有效控制房颤是预防痴呆的重要手段[24]。房颤引起心输出量减少导致脑组织灌注不足可能是脑损害和认知功能障碍的主要机制。

3 遗传学因素

载脂蛋白E（apolipoprotein E, ApoE）的等位基因的某些组合在脂代谢和动脉粥样硬化的成因中发挥不良作用。Hébert等[4]对加拿大8623名健康老年人进行为期5年的随访观察表明,4等位基因与VD的发病风险密切相关, 其OR值为2.34。Davidson等[25]的研究也证实,4等位基因会增高VD风险。

4 其他可能的危险因素

4.1 饮酒

来自加拿大的一项研究显示, 是否饮酒与VD的发生没有相关性[4]。近几年有研究证实, 适量饮酒对所有类型的痴呆是有益处的, 大量饮酒则是痴呆的危险因素[26]。也有文献报道, 饮酒可以降低发生血管性痴呆的风险, 这种保护作用在80岁以下人群中更为显著[22]。尽管各方报道不一致, 但总的看来大部分研究还是倾向于适量的酒精对VD具有保护作用这一观点。

4.2 高同型半胱氨酸

研究已普遍证实高同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）是脑血管病的重要危险因素。以往的研究提示, 高Hcy与卒中及VD均有关, 且不依赖性别、年龄以及其他血管性因素, 高Hcy与痴呆显著相关, 是VD的独立危险因素[27]。但最新文献报道, 虽然VD患者Hcy水平较对照组升高, 但其与VD的因果关系尚不能确定, 降低Hcy水平的治疗对于VD的益处尚需进一步研究[28]

4.3 贫血

贫血近年来也被视为VD的一个独立危险因素, 谭纪萍等[29]研究显示, VD组和对照组贫血的发生率分别是32.43%（36/111）和7.10%（11/155）, 贫血使VD的患病风险显著增加了5倍。Santos等[30]研究也证实, 痴呆患者的贫血发生率更高, 其OR值为2.00（95%CI 1.17～3.41）, 但与年龄相关。

4.4 缺乏运动

一项荟萃分析显示, 经常进行体育锻炼可以有效降低发生VD的风险[31], 提示我们缺乏运动可能也是VD的一个独立危险因素。

4.5 抑郁

研究发现, 抑郁症患者患VD的相对危险性是非抑郁症老年人的1.91倍, 87%的VD患者伴有抑郁[32]。此外, 工作压力高、负荷重、低社会支持也可能增加VD的风险[33]。

综上所述, VD作为目前唯一可以预防的痴呆, 其发生不仅与脑卒中有关, 而且涉及血管性危险因素、社会心理等多方面因素, 各种因素共同作用导致认知损伤是发生VD的重要原因, 目前较为确定的危险因素为增龄、高血压、糖尿病和脑卒中, 其他的因素与VD的关系还有争论, 有待进一步研究。

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­­（编辑: 任开环）

Research on the risk factors for vascular dementia

LAN Xiaoyang1, YANG Guofeng1, TAN Jiping2, WANG Luning2

(1Department of Neurology, Second Hospital, Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China;2Department of Geriatric Neurology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

With the aging population, the prevalence of vascular dementia is rising. Vascular dementia is a multi-factor process. Its risk factors include age, gender, education, cerebrovascular disease, hypertension, diabetes, high cholesterol, smoke and alcohol abuse, heart disease, anemia,gene, homocysteine,. Vascular dementia(VD) is the only kind of dementia that can be prevented. Its preventive measures can reduce the occurrence of vascular dementia. Therefore exploring the risk factors for VD is particularly important. This article aims to make a summary for the research on the risk factors of VD.

dementia; dementia, vascular; risk factors; aged

R743

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00042

2012-02-02;

2012-03-07

王鲁宁, Tel: 010-66876268, E-mail: ln_wang301@sohu.com