伴孤立性肝转移灶直肠癌的同期腹腔镜手术(附8例体会)

于世忠， 苏 瑜

我院自2008年6月至2010年6月，成功开展了8例腹腔镜下直肠癌根治术同期腹腔镜下孤立性肝转移灶不规则切除或楔形切除术，效果满意，现将经验总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组8例，男性5例，女性3例。年龄38～62岁，平均年龄48.5岁。患者均无腹部手术史。术前均经纤维肠镜与病理证实为单病灶直肠癌，其中高分化腺癌3例，中低分化腺癌5例；中上段直肠癌7例，低位直肠癌1例。CT检查：肝脏孤立性转移灶位于肝左叶5例，肝右叶3例，分布于第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肝段，大小为1.5 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.0 cm。

1.2 手术方法

本组患者均行腹腔镜下直肠癌根治术加同期腹腔镜下孤立肝转移灶不规则切除或楔形切除术。

1.2.1 直肠癌根治术 术前常规肠道准备，留置胃管、导尿管。均采用气管插管，静吸复合麻醉，取Lloyd Davis体位，术中根据操作适当变换体位。手术器械主要包括腹腔镜(30°镜)，高流量气腹机，超声刀，电刀，吻合器等。主要操作步骤：(1)脐下缘穿刺建立气腹并置入10 mm的Trocar，导入腹腔镜，探查肝转移灶的数目、部位，盆腔有无种植，肿瘤是否侵犯浆膜层等。麦氏点戳孔置入10 mm的Trocar作为主操作孔，脐下两侧腹直肌外侧缘各戳孔置入5 mm的Trocar，左侧反麦氏点戳孔置入5 mm的Trocar(女性患者由此孔器械上提子宫协助显露视野)。(2)向内牵开乙状结肠，电钩切开乙状结肠与左侧腹壁腹膜先天粘连，再向外上牵拉乙状结肠，超声刀切开乙状结肠内侧系膜进入Toldt间隙，在此间隙内向左侧分离，注意勿损伤同侧输尿管。上提乙状结肠，在骶岬前内侧打开乙状结肠系膜，合适位置纱条结扎结肠及其系膜，上提纱条，在 Toldt间隙内沿系膜根部向上游离至肠系膜下血管根部，清扫该区域的淋巴结缔组织后，塑料夹或丝线分别结扎、离断肠系膜下动、静脉，向下沿直肠后间隙 Waldeyer 筋膜表面疏松结缔组织锐性分离直至肛提肌水平，后方达尾骨尖。超声刀靠近直肠系膜侧直接切断直肠侧韧带，一般无需上夹或结扎，直肠前Denonvillier筋膜间隙内超声刀精细分离完成直肠游离，注意遵循全直肠系膜切除 (TME)原则，避免损伤输尿管、精囊腺或阴道后壁，注意保护骶岬处的腹下神经丛和侧韧带附近的盆壁内脏神经丛。(3)切除多余结肠系膜，注意保护结肠血管弓，距肿瘤上缘>10cm处结扎两道并于其间离断结肠，残端消毒。(4)经肛以卵圆钳夹持，将标本自肛门缓慢外翻拖出体外，直视下在距肿瘤下缘大于2.0 cm处行荷包缝合，切除标本，将管状吻合器中心杆插于直肠残端，收紧结扎荷包线，修剪切缘，经肛推入盆腔，将左侧反麦氏点戳孔适当延长，并经此切口将结肠近端牵出体外，根据肠管粗细置入合适吻合器底订座，荷包缝合结扎，送回腹腔，重建气腹。腹腔镜下将吻合器中心杆与底订座腹腔内对合，完成直肠—结肠吻合术，充气试验探查有无吻合口漏。观察上下切缘环是否完整并常规送冰冻病理检查，排除切缘阳性。(5)温氟尿嘧啶蒸馏水浸泡盆腔 3～5 min，反复冲洗 3～4次。从肛门旁 2～3 cm处做切口，肛诊引导下，骶前放管低位引流。查无活动性出血后，腔镜下间断缝合修复盆底腹膜。

1.2.2 肝转移灶切除 调整体位，显露肝转移灶，肿瘤边缘>1.0 cm切开肝包膜，超声刀不规则切除或楔形切除肝转移灶，小纱布探查残腔无明显出血和漏胆后，残腔内置入合适大小的明胶海绵，标本装入标本袋后自左下腹小切口取出，肝下放置引流。

1.3 术后辅助化疗

本组患者术后均予FOLFOX4×12方案化疗，具体如下：奥沙利铂(oxaliplatin)85mg/m2静脉滴注2 h，第1天 ；氟尿嘧啶 (5-FU)400 mg/m2静脉注射，第1、2天；氟尿嘧啶 (5-FU)600 mg/m2静脉滴注，第1、2天；亚叶酸钙 (leucovorin)200mg/m2静脉滴注，第1、2天。

2 结果

8例腹腔镜下手术均成功完成，手术时间平均为185 min，出血量均<100 mL，术后常规应用抗生素5～7天，未发生盆腔感染，术后平均48 h肛门恢复排气排便，无吻合口瘘。术后平均住院时间为9天。术后病理：浸润性腺癌(中低分化腺癌为主)，侵犯肠壁全层5例，溃疡型高分化腺癌3例，肝脏为转移性腺癌。随访18～36个月，8例均未发生吻合口复发，穿刺口种植。1例术后18个月再次出现肝转移灶，并于20个月后死亡， 1例术后13个月死于脑血管意外，余6例生存至今。

3 讨论

直肠癌是常见的恶性肿瘤，发病率逐年升高，居世界常见恶性肿瘤的第三或第四位。肝转移是影响结直肠癌预后的主要因素[1]。Knmeny等[2]报道肝转移在结直肠癌中的发生率为50%～60%，10%～25%的结直肠癌患者在确诊的同时就已经发生肝转移，20%～25%的患者在结直肠癌手术切除后发生肝转移，发生肝转移的患者生存期短，预后差[3]。但如果直肠癌仅伴孤立性肝转移，仍有较大的手术机会。有研究资料[4-5]表明，直肠癌孤立性肝转移行根治性切除后，其5年生存率可达25%～40%，故对于伴有孤立性肝转移灶的直肠癌患者，只要条件允许，应争取行根治性切除，再配合术后辅助化疗，可提高治愈率。我院实践的8例患者行腹腔镜下直肠癌根治术同期腹腔镜下孤立肝转移灶切除术，均取得成功，效果满意。

直肠癌手术下切缘距肿瘤下缘的距离是影响手术方式、预后的重要因素。我们采用经肛外翻拖出标本，直视下测量下切缘距肿瘤下缘的距离，避免了盲目切割造成的下切缘距离不足的缺陷。我们体会到，充分扩肛后、病变肠管处横径5cm左右者均可方便从肛门拖出。左下腹戳孔适当延长即可满足底订座植入要求，具有痛苦小，术后恢复快，医患微创心理得到很好满足的优点。

超声刀的应用，使得腹腔镜技术在结直肠手术中得以更加方便的开展。我们利用超声刀行腹腔镜下直肠癌根治术，同期行腹腔镜下孤立肝转移灶不规则肝切除或楔形切除术，既体现了根治性切除肿瘤，又兼顾了微创优势。术中未使用切割闭合器等昂贵耗材，降低了患者的经济负担。经肛门外翻拖出标本，确定下切缘可靠安全。

有学者提出腹腔镜手术可能增加腹腔播散和戳孔种植。Kim等[6]收集检测了手术开始时及手术中与手术结束时的腹腔冲洗液中的肿瘤细胞，结果实验组与对照组均为阴性。随访1～12个月均无腹膜、切口及戳孔的种植、复发，认为腹腔镜技术只要严格按照肿瘤原则操作，并不增加肿瘤细胞种植的危险。Lacy等[7 ]认为腹腔镜手术是减少肿瘤复发的一个独立因素。本组手术方法对于伴有孤立性肝转移灶的直肠癌患者，是一种好的微创术式，适合临床应用开展。

[1] 周志伟,任镜清,万德森,等.结直肠癌肝转移患者预后的多因素分析[J].癌症,2006,25(9):1149-1152.

[2] Kemeny N.Management of liver metastases from colorectal cancer[J].Oncology (Williston Park)， 2006,20(10):1161-1176, 1179.

[3] Stangl R, Altendorf-Hofmann A, Charnley RM, et al.Factors influencing the natural history of colorectal liver metastases[J].Lancet,1994,343(8910):1405-1410.

[4] Bolton JS, Fuhrman GM.Survival after resection of multiple bilobar hepatic metastases from colorectal carcino-ma[J].Ann Surg，2000,231(5):743-751.

[5] Lau WY, Lai EC.Hepatic resection for colorectal liver metastases[J].Singapore Med J,2007,48(7):635-639.

[6] Kim SH, Milsom JW, Gramlich TL, et al.Does laparoscopic vs.conventional surgery increase exfoliated cancer cells in the peritoneal cavity during resection of colorectal cancer？[J].Dis Colon Rectum,1998,41(8):971-978.

[7] Lacy AM, García-Valdecasas JC, Delgado S, et al .Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial[J].Lancet,2002,359(9325):2224-2229.