循证护理在大容量全肺灌洗术治疗尘肺病中的应用

张艺梅 张雪莲

(淮北矿业集团职业病防治院，235000)

循证护理又称实证护理或求证护理，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳的护理[1]。其核心是强调证据，要求在严格、科学的基础上开展护理工作。为了提高护理质量，通过护理措施预防并减少并发症发生，我们将循证护理应用于大容量全肺灌洗术中，取得了显著效果。现报告如下。

1 临床资料

收集2010-10—2011-07在我科行大容量全肺灌洗术治疗尘肺病患者50例，均为男性；年龄31～60岁，平均年龄48岁；煤工尘肺1期30例，电焊工2例，粉尘沉着症18例。全部病例符合《尘肺病诊断标准(GBZ 70—2009)》[2]。50例尘肺病患者均行双腔支气管及双肺分隔，一侧接纯氧通气，一侧灌入500～1 000 mL生理盐水，消除肺泡和支气管粉尘，以改善呼吸功能，缓解症状。

2 方法

2.1 确定问题 肺渗血、低氧血症、支气管痉挛、静脉炎、发热、恶心呕吐、心律失常是肺灌洗术中常见的并发症。另外灌洗中需静脉留置输液管，留置导尿管，大量生理盐水灌入和输入液体，行动脉血气分析采集护理。我们护理的目标是预防和减少并发症及不良反应的发生，提出的循证护理问题是：肺渗血、低体温、静脉炎、动脉血气分析采集、麻醉恢复期观察。

2.2 循证方法 根据以上问题，检索有关文献，首先确定关键词：大容量全肺灌洗、围手术期低体温、静脉炎、动脉血气分析采集、麻醉恢复期观察。找出相关资料，通过互联网和资料数据库查询相关文献，寻找最佳证据，进行临床可行性分析、具体评价，并与以往的护理经验知识、患者的实际情况相结合，以所得出的结论来指导护理工作，采取相应的护理措施。

3 结果

循证护理在大容量全肺灌洗治疗尘肺病的应用，可有效预防并发症及不良反应，还可以培养护士的批判性思维，提高护士解决问题的能力和工作效率。

4 护理

4.1 肺渗血 查阅文献引起肺渗血原因有[3]16：①水压伤。②气压伤。③凝血功能障碍。④尘肺病引起的肺组织纤维化使小血管脆性增加。⑤插管对气管、支气管壁损伤。针对上述原因采取预防及护理措施：术前协助做好凝血功能

检查，戒烟酒，预防感冒；术中严格控制灌洗液的高度、总量、温度、次数和加压通气的频率和压力。一旦发现灌洗回收液颜色有微红变化及时报告医生，用低温灌洗液(30～33℃)灌洗，同时应用止血药。

4.2 低体温 查阅文献引起低体温的原因有[4]：①麻醉的影响。②环境温度、湿度的影响。③各种操作过程的影响。④病情的影响。针对上述原因采取预防及护理措施：术中首先将手术室室温控制在24～25℃，其次应用保温装置恒温箱将静脉输液液体、灌注液体加温至37℃，灌洗者使用棉毯覆盖，特别是对患者四肢保暖有助于术中保持正常体温。

4.3 静脉炎 查阅文献显示静脉炎的发生主要与药物的酸碱度、渗透压、药物浓度、药物本身的毒性作用及Ⅰ型变态反应有关[5]。硅胶管在血管内留置时间太长也容易导致血管内膜损伤，引起化学炎性反应[6]；或不按时更换敷贴，易使微生物侵袭而引起静脉炎；穿刺部位消毒不彻底也是引发静脉炎的重要因素[7]。预防及护理措施：根据药物性质、渗透压、浓度、毒性作用等来调节滴速，留置时间视患者的局部情况而定，最好不要超过5 d。美国静脉输液护理学会(INS)提出，技术操作熟练，加强管理，将留置针天数定为3～4 d，可使静脉炎的发生率明显降低。局部物理疗法：在输液部位用质量浓度为0.5 g/mL的葡萄糖10 mL+维生素B12500 μg湿敷，可明显降低静脉炎的发生。

4.4 动脉血气分析采集 查阅文献[3]29动脉血采取和处理是否得当，直接影响测定结果。动脉血气分析是在大容量全肺灌洗中判断有无酸碱紊乱和低氧血症检验主要项目之一，由于灌洗过程中频繁地穿刺动脉，易造成穿刺部位的感染、局部血肿、动脉血栓、假性动脉瘤等并发症。所以在采血前应掌握相应的预防处理措施：①严格执行“三查八对”和无菌操作制度。②动脉血气采取部位的选择常采用桡动脉、肱动脉和股动脉。股动脉较粗，容易穿刺，但易误穿股静脉；桡动脉穿刺较痛但刺入桡静脉的机会较小。有文献报道股动脉和桡动脉采取的血标本所得检验结果无明显差异[8]。在灌洗第一侧肺行动脉血气分析选股动脉穿刺可避免采集时间过长而影响结果准确性。③在操作时要精力集中，力求轻柔，准确找到穿刺点，才能真正提高穿刺的成功率。④采取动脉血气标本时，必须防止空气混入，标本采集后立即送检，以免细胞代谢耗氧使氧分压下降、二氧化碳分压增高造成误诊。⑤采血时轮流选用动脉血管，减少并发症。⑥若发现针刺部位肿胀、疼痛应及时给予冷敷止痛等处理，尽可能地减轻患者痛苦。⑦穿刺完毕后拔出针头，紧压穿刺部位5～10 min，不要揉，以免造成皮下血肿。

4.5 麻醉恢复期观察 查阅文献[9]麻醉复苏是指病人从麻醉状态逐渐苏醒的过程。由于手术结束后确保麻醉复苏期安全及健康，所以，复苏期要加强对患者并发症的观察及护理。常见并发症有恶心、呕吐、低氧血症、咽部不适、尿潴留、心律失常等。针对上述症状采取相应的护理措施有：①严密观察生命体征变化。首先给鼻塞吸氧，氧流量6 L/min，监护仪持续动态监测血氧饱和度，当氧饱和度≥96%持续2 h，逐步调节氧流量4～2 L/min，并注意血压、脉搏、心电图的变化。②保持呼吸道通畅。床旁备好负压吸引器及气管切开包。全身麻醉后患者可出现苏醒延迟、呛咳、吞咽反射微弱，为保证呼吸道通畅，防止窒息的发生，患者应去枕半卧，头侧向一边，有呕吐物及时吸出。若出现喉头水肿应抬高头部。全麻患者苏醒前容易舌后坠，堵塞咽喉气道，出现鼾声时，可托起下颌或应用鼻咽通气道。出现尖锐的喉鸣声提示发生喉痉挛，应及时抢救，充分加压给氧。③保持循环系统稳定。全麻药物的作用及手术创伤对循环系统影响较大，应严密观察生命体征及血氧饱和度的变化，低血压常因血容量不足及残余麻药作用引起，应及时补充血容量，根据医嘱应用血管活性药物，缺氧和二氧化碳可引起心动过速。体温过低等可引起心动过缓，若心率＜60次/min或＞100次/min并伴有心律失常时，应立即向医生报告并及时处理。准确记录输液量及排液量，注意术后患者有无少尿或无尿现象，严格遵医嘱输液，密切监测血氧变化。④麻醉清醒后，由于气管插管后患者会感觉咽喉部不适(如发干、轻微痛、发痒等)，做雾化吸入可使症状慢慢消失。告之患者做深呼吸，可帮助肺扩张，促进肺部气体交换。每15 min做深呼吸1次，有痰要及时咳出。

5 小结

综上所述，将循证护理应用于大容量全肺灌洗术治疗尘肺病护理实践中，可以使护士进行更多的理性思考，寻求更多的科学证据，督促其不断查阅资料，总结经验，从而促进专业知识的更新，保证了患者的安全和治疗效果，提高了护理质量，同时也提高了护士的专业能力。

[1]Royle J.Promoting research utilization in nursing：the role of the individuar，and environment[J].Evid Based Nurs，1998，1(1)：71-72.

[2]中华人民共和国卫生部.GBZ 70—2009尘肺病诊断标准[S].北京：中国标准出版社，2009.

[3]陈志远，张志浩，车审言.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京：科学技术出版社，2004.

[4]徐梅，魏丽伟，韩丽丽，等.围手术期低体温的研究现状[J].中国实用护理杂志，2007，23(25)：72-74.

[5]欧丽萍.化疗药物所致静脉炎的防治进展[J].护理研究，2007，21(6)：1599-1601.

[6]覃利华.静脉给药并发静脉炎的发病机理和防治进展[J].医学文选，1999，18(2)：285.

[7]王江滨，李丽华，付薇.静脉留置针引发静脉炎的原因分析及防治措施[J].护理研究，2006，20(9)：2453-2455.

[8]陈兰英.动脉血气采集部位的选择[N].现代护理报，2004-02-24.

[9]梁荣花，杨美好.全麻患者复苏期的护理[J].求医问药，2011，9(5)：58.