经皮腔内介入治疗下肢动脉硬化闭塞近期疗效观察

张健 路延平 张孟增 石振峰

下肢动脉硬化闭塞症是临床上导致下肢缺血的慢性病、多发病，可呈多阶段分布，发病率逐渐升高，严重影响患者的生活质量。我们2007年3月至2009年12月采用血管腔内介入治疗46例下肢动脉硬化闭塞症，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例中，男29例，女17例;年龄55～84岁，平均年龄68岁。临床症状表现为间歇性跛行，患肢静息痛、皮温下降，足背动脉及胫后动脉波动消失。其中足趾溃疡5例，坏疽3例。病变部位:病变多为多节段性，46例共53条肢体84处病变接受治疗。其中双侧髂动脉病变4例，单侧髂动脉病变伴对侧股腘动脉长段病变2例，短段病变1例。单纯髂动脉短段病变2例，单侧髂动脉病变伴股腘动脉长段病变7例，短段病变6例，单侧髂动脉病变伴股腘动脉短段病变及膝下动脉病变5例，股腘动脉病变伴膝下动脉病变8例，单纯股腘动脉病变6例，单纯膝下动脉病变5例。合并高血压病34例，冠心病25例，糖尿病21例，高脂血症13例，脑梗死8例。术前踝/肱指数(ABI)为0.31±0.14。术前均经 CT血管造影(CTA)或MRA检查，进行确诊和评估。

1.2 方法:

1.2.1 治疗方法:所有患者均行股动脉入路双侧下肢动脉造影，明确病变部位、范围和狭窄程度。7例双侧肢体病变患者采用双侧逆行穿刺插管，分别对病变行经腔血管成形术(PTA)或PTA联合支架植入术(PTAS)，20例单侧肢体病变患者采用对侧逆行插管，19例单侧股浅动脉及膝下动脉患者同侧顺行插管，行PTA或PTAS。所有病变均先行PTA，PTA后残存狭窄≥30%、PTA后有动脉夹层的、病变闭塞段＞4 cm的行支架植入术。在髂总动脉开口的病变多采用支撑力强且定位准确的球囊扩张式支架，股腘动脉的支架多采用柔韧性好能自行复原的自膨支架。膝下动脉病变，选择流出道条件相对较好的1条动脉，使用不同直径(2～8 mm)和长度(4～12 cm)的球囊对狭窄或者闭塞段进行扩张，相临的多处短段狭窄尽可能采用长球囊一次成形，避免反复扩张导致的动脉痉挛，不植入支架。

1.2.2 术前、术中及术后的抗凝用药:术前3 d口服氯吡格雷300 mg，之后 75 mg，1 次/d;阿司匹林 100 mg，1 次/d。术中导丝通过闭塞段后静脉推注肝素 80 U/kg，随后每小时补充18 U/kg;术后3 d低分子肝素40 mg皮下注射，12 h/次;氯吡格雷 75 mg，1 次/d，服用至少半年;阿司匹林100 mg，1 次/d，长期服用。

1.3 随访 术后6、12、24个月时检查MRA或CTA观察支架及腔内血流通畅情况，判断治疗后的通畅率。

1.4 统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 84处病变中79处治疗成功，技术成功率为94.1%。其中30处行 PTAS，49处仅行 PTA。髂动脉31处全部获得成功，成功率100%;35处股腘动脉病变中33处获得成功，成功率94.2%，2例未成功者均为单侧髂动脉病变伴长度＞8 cm股浅动脉闭塞，行内膜下成形术失败，仅对髂动脉进行治疗;18处膝下动脉病变中15处获得成功，成功率83.3%。未成功者3例中2例为股腘动脉病变伴膝下三支动脉闭塞，仅对股腘动脉进行治疗，1例为单纯膝下3支动脉均无流出道的闭塞，行内膜下成形术失败。在髂动脉植入支架21枚，股动脉植入支架13枚;膝下动脉无支架植入。术后35例(76.1%)间歇性跛行、患肢静息痛等临床症状基本消失，足背或胫后动脉搏动恢复。7例(15.2%)明显缓解，3例(6.5%)症状减轻，1例(2.1%)无变化。5例术前伴足趾溃疡者，术后创面均愈合，2例坏疽清创换药20 d后行截趾术，术后切口愈合良好，另一例足掌及足趾大面积坏疽患者术后行截肢术。术后ABI上升为(0.71 ±0.18)，显著高于术前的(0.31 ±0.14)，与术前比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 随访结果 本组除1例单纯膝下三支动脉均闭塞者未能成功治疗外的其余45例患者术后均获随访，随访时间6～30个月(平均20个月)。见表1。

表1 患者随访结果分析

3 讨论

下肢动脉慢性缺血是全身性动脉硬化闭塞疾病局部表现之一，病变范围广泛，约10%未经血运重建的患者面临着截肢的风险［1］，严重威胁着人类的健康和生活质量，外科传统的旁路转流术治疗下肢动脉闭塞病变创伤大，风险高，且膝下动脉的远期通畅率较低［2］，经皮腔内介入治疗下肢动脉闭塞具有微创、可重复性强特点，有着极高的成功率和良好的近中期疗效［3］，近十多年来，随着新器械、新材料和新技术的不断应用和发展，腔内介入治疗下肢动脉闭塞已取得了满意的疗效［4］。

2000年相关专家制定的TASC推荐腔内治疗用于髂动脉短节段的病变，弥漫性和长段闭塞病变推荐外科手术，而2007年专家组重新修订的泛大西洋协作组(TASC)Ⅱ［5］认为依靠目前的技术手段，腔内技术治疗弥漫性和长段闭塞病变并不影响手术的成功率及远期通畅率，2年和5年的通畅率达到了81%和75%。而PTAS对比单纯PTA则降低了并发症，提升了远期通畅率［6］。本组31处髂动脉病变全部获得治疗成功，无明显并发症。植入支架21枚，另外10例短段狭窄病变行PTA后血管回缩不明显，未植入支架。术后6、12、24个月的通畅率分别为 96.7%、90.3%、76.9%，与文献报道相似。

股腘动脉的病变多为长段病变，平均长度＞5 cm，最长可达到15 cm，而目前不同直径和长度的球囊的出现，使得长节段病变的一次成形成为可能。但对病变采取一期球囊扩张还是支架植入仍存在争议，Hirsch等［7］报道600例股腘动脉支架3年通畅率平均为43%，且面临着支架远期断裂的风险，建议将支架植入作为球囊扩张失败或不满意的补救措施，但是Schillinger等［8］则认为一期支架植入较单纯球囊扩张有更好的通畅率。本组股腘动脉35处病变中除病变长度＞8 cm的2例外，其余33处得到成功治疗，技术成功率为94.2%，与Laxdal等［9］报道的91%相似。对13处硬化或钙化严重的病变，以及闭塞性病变行内膜下血管成形术者采用支架植入术，其余20处病变仅采用球囊扩张术。术后6、12、24个月的通畅率分别为82.8%、78.8%、64%，疗效满意。

膝下动脉病变多见于糖尿病性周围血管病，或合并存在于股腘动脉病变中，易形成重症下肢缺血，导致下肢溃疡和坏疽，外科旁路手术效果不佳，远期通畅率低。随着内膜下成形术的不断完善、发展和微球囊的使用，腔内治疗的技术成功率也逐步提高。Kandarpa等［10］对1 282条肢体的膝下病变PTA治疗技术成功率达93%，1年和2年的通畅率为79%和74%。Faglia等［11］认为保持任意一条直通足部的胫动脉通畅即可避免截肢，而仅保持腓动脉通畅仍有一部分患者不能避免截肢。Fusaro［12］等报道使用“Pedal-Plantar Loop”技术，经胫前或胫后动脉将导丝通过“足动脉弓”逆行将另一支开通，随后球囊扩张，增加了技术成功率。胫前、胫后和腓动脉口径均＜5 mm，多弥漫钙化，甚至长段闭塞，一般只采用PTA，无论血管再通情况是否满意，不主张植入支架。本组18例膝下动脉病变中，15例采用小球囊成功扩张胫前、胫后动脉其中的一支，技术成功率为83.3%，术后患者疼痛症状基本消失，5例术前伴足趾溃疡者，4例术后创面愈合。术后6、12、24个月的通畅率分别为64.7%、56.2%、44.4%，与文献报道偏低，考虑与本组样本的病变多为长段闭塞有关。膝下动脉PTA的可重复性可以很好控制再狭窄的发生，提高缺血肢体的救肢率［13］。

综上，经皮腔内介入治疗根据下肢动脉硬化闭塞不同的部位采取不同的治疗方法，微创、安全有效、近期效果好、可重复操作，能迅速重建肢体血流，改善组织供血，为血管外科疾病的治疗开辟了新的途径。

1 Lioupis C.The role ofdistal arterial reconstruction in patients with diabetic foot ischemia.Int J Low Extrem Wounds，2005，4:45-49.

2 Finlayson EV，Birkmeyer JD.Operative mortality with elective surgery in older adults.EffClin Pract，2001，4:172-177.

3 Grenacher L，Saam T，Geier A，et al.PTA versusPalmaz stent placement in femoro popliteal artery stenoses:results of a multicenter prospective randomized study(REFSA).Rofo，2004，176:1302-1310.

4 Ozkan U，Oguzkurt L，Tercan F.Technique，complication，and long-term outcome for endovascular treatment of iliac artery occlusion.Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33:18-24.

5 Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al.Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease(TASC Ⅱ).Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33:S1-S75.

6 Willemijn MK，vanderGraaf Y，Seegers J，et al.Dutch iliac stent trial long-term results in patients randomized for primary or selective stent placement.Radiolog，2006，238:734-744.

7 Hirsch AT，Haskal ZJ，Hertzer NR，et al.ACC/AHA 2005practice guidelines for the management of patientswith peripheral arterial disease(lower extremity，rena，lmesenteric，and abdominal aortic).Circulation，2006，113:463-654.

8 Schillinger M，Sabeti S，Loewe C，et al.Balloon angioplasty versus inplantation ofnitinol stents in the superficial femoral artery.N Engl J Med，2006，354:1879-1888.

9 Laxdal E，Jenssen GL，Pedersen G，et al.Subintimal angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions.Eur JV asc Endovasc Surg，2003，25:578-582.

10 Kandarpa K，Becker G，Hunink M，et al.Transcatheter interventions for the treatment of peripheralatherosclerotic lesions:Part 1.JVIR，2001，12:683-695.

11 Faglia E，Clerici G，Clerissi J.When is a technically successful peripheral angio-plasty effective in preventing above-the-ankle amputation in diabetic patientswith critical limb ischaemia?Diabet Med，2007，24:823-829.

12 Fusaro M，Paola LD，Zoccai GB.Pedal-plantar loop technique for a challenging below-the-knee chronic total occlusion:a novel approach to percutaneous revascularization in critical lower limb ischemia.J Inv Cardio，2007，19:E34-37.

13 Melliere D，Berrahal D，Audiffret A，et al.Percutaneous transluminal angioplasty in patients with ischemic tissue necrosis is worthwhile.Cardiovasc Surg，2001，9:122-126.