舌癌手术治疗与插植放疗的疗效对比分析

张 春 蔡述华 刘 辉 潘建基

舌癌为口腔常见肿瘤，以轮廓乳头为界，全舌前2/3为活动部，为舌体癌，全舌后1/3为舌根癌，通常所说舌癌即为舌体癌，即本文研究内容。舌体癌约占口腔癌的1/3～1/2,其发病与口腔卫生差、酗酒、过量吸烟等因素有关。现回顾性分析我院1998年1月至2010年10月收治的、经组织病理学确诊的133例舌癌患者的临床资料，其中40例为舌癌插植放疗，93例为同期手术治疗患者，评价舌癌治疗疗效，为各期舌癌临床治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

133例中男性 84例，女性49例，年龄18～90岁，中位年龄53岁，手术治疗组：Ⅰ期20例，Ⅱ期33例，Ⅲ期26例，Ⅳ期14例。外放疗及插植放疗组：Ⅰ期10例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例，Ⅳ期8例，见表1。

1.2 治疗方法

93例患者行手术治疗，手术分为原发灶切除和颈部淋巴结清扫，舌原发灶距肿物边缘0.8 cm外切除，Ⅰ期患者可行楔形切除术，Ⅱ、Ⅲ期及以上患者行半舌切除或全舌切除及下颌骨槽形切除术，侵及下颌骨者行下颌骨切除术。舌缺损较大者予胸大肌皮瓣修复舌及口底，如无转移行同侧颈部淋巴结清扫，一侧转移者行一侧颈部淋巴结清扫，双侧颈部淋巴结转移者行双侧颈部淋巴结清扫。12例行舌部分切除术，未行颈部淋巴结清扫。40例行外放疗加组织间插植放疗，根据临床及影像学结果确定分期及肿瘤靶区,先予6 MVX外放疗DT30～72 Gy,再行舌组织间插植放疗补量，插植剂量24～50 Gy，转移淋巴结给予9 MeV电子线加量至60～70 Gy。舌插植放疗采用多平面、多管插植，仅5例瘤体<1 cm者采用单平面插植。

表1 2组舌癌患者的临床资料(例，%)

1.3 统计学处理

随访截止日期为2012年1月1日，生存时间定义为从确诊日到死亡日或末次随访时间，末次随访仍存活者为截尾数据，失访5例(3.76%)。应用SPSS17.0软件包进行统计学分析，采用Kaplan-Meier法进行生存分析。

2 结果

2.1 近期疗效

手术组CR率和PR率分别为72.2%、27.8%，放疗组CR率和PR率分别为55.0%、45.0%。

2.2 生存状况

手术组3、5年生存率分别为76.3%、67.7%，平均生存时间为82.4个月；放疗组3、5年生存率分别为55.0%、35.0%，平均生存时间为56.3个月，χ2=15.22，P=0.000，两组比较差异有统计学意义。两组患者生存曲线见图1，各临床分期舌癌患者生存情况见表2。

图1 2组患者生存曲线图

表2 各临床分期舌癌患者生存情况(月)

3 讨论

舌癌的治疗选择应根据原发肿瘤的大小、部位、生长类型及淋巴结转移情况确定。舌癌治疗前的分期评估尤为重要，在显示舌癌向周围软组织浸润和淋巴结转移方面，MRI优于CT，但CT在显示肿瘤钙化及骨皮质破坏方面有其优势，彩超、全身骨扫描及PET-CT对舌癌颈部淋巴结、肝脏、骨、肺等脏器转移情况可提供重要参考，临床上应根据各自的影像特点，选择不同的检查手段，以确定肿瘤分期。手术作为舌癌治疗的主要手段，肿瘤大小直接影响舌切除范围及预后。

Stelzle等[1]通过语言识别软件对59例舌癌患者的研究发现，舌肿瘤大小、位置及手术切除的舌体积三大因素影响术后患者的舌功能。舌切除范围过大，波及下领骨、对侧舌体、咽侧壁、会厌、舌下神经等，必然影响到吞咽和语言、咀嚼等功能，外观改变也更为明显，肿瘤分期越晚，治疗后舌功能的损伤越明显[2,3]。

Ⅰ期舌癌瘤体小，外放疗加组织间插植在早期舌癌治疗中的优势主要体现在说话、咀嚼、吞咽功能的保留且治疗创伤小，对舌癌早期病变可取得良好疗效，曹新平等[4]对32例T1N0、T2N0舌癌进行外放疗联合高剂量率插植放疗，5年生存率60.9%。潘建基等[5]对舌癌进行近距离超分割放疗，3年无瘤生存率56%。从放射物理及放射生物学的角度，外照射起到局部消肿和减瘤作用，并减少插植时癌细胞的微转移，而插植放疗使肿瘤中心达到足够的剂量并获得更好的放射生物学效应。Sresty 等[6]15例舌癌插植患者剂量分布研究，插植治疗的适形度等同甚至优于调强放疗，保证了肿瘤中心达到足够的剂量，杀灭肿瘤中心的乏氧细胞，从而降低肿瘤复发的几率。Nakashima 等[7]比较了39例手术及107例插植治疗早期舌癌的疗效，手术组舌肿瘤复发率、颈部淋巴结复发率及5年无病生存率分别为10%、23%、87%，插植组为13%、24%、90.7%，差异无显著性。本研究中Ⅰ期舌癌手术组与放疗组平均生存时间分别为76.0及98.9个月，差异无统计学意义。由此，手术、放疗皆为Ⅰ期舌癌最优选择。但由于外放疗加组织间插植在保留说话、咀嚼、吞咽等功能方面的作用更值得推荐。

对舌癌Ⅱ、Ⅲ期病变，原发肿瘤大，直径>2 cm，放疗疗效欠佳，放疗后肿瘤易于残留或复发，且放疗后舌局部复发病灶行挽救手术成功率低，仅原发灶控制而颈部淋巴结复发者可手术挽救。舌癌呈浸润性生长，舌癌颈部淋巴结转移率与T分期有关，T1、T2患者约为20%～30%，T3、T4患者约为70%～80%，其中15%～20%可出现双侧淋巴结转移，同时治疗中要注意舌癌的隐匿性淋巴结转移问题，浸润和转移程度直接影响舌癌患者的生存时间。因舌癌转移淋巴结对放疗不敏感，放疗后易残留、复发，因此强调治疗前MRI、PET-CT等检查，如明确淋巴结转移者，即为Ⅲ期，首选同侧或双侧颈清手术。Guinot等[8]50例舌癌高剂量率插植治疗，17例单纯插植，33例行外放疗加插植，3、5年无病生存率为81%、74%，T1、T2、T3局控率分别为94.5%、91%、43%，由此可见，随着肿瘤分期升高，放疗局控率不断下降。本研究中Ⅱ期舌癌手术组与放疗组平均生存时间分别为74.0及40.2个月，Ⅲ期舌癌两组平均生存时间分别为88.9及29.3个月，手术组皆取得良好效果。

对于Ⅳ期病变，原发肿瘤及转移的淋巴结累及范围广，手术切除困难、损伤大、术后易肿瘤残留，对拒绝手术、有手术禁忌症或失去手术指征的晚期患者，外放疗及插植放疗因治疗创伤小，是1种有效的姑息治疗手段。本研究中Ⅳ期患者手术组与放疗组平均生存时间分别为48.7及27.5个月。对拒绝手术、有手术禁忌症或失去手术指征的晚期患者，外放疗加插植放疗是1种有效的姑息治疗手段。

本研究为回顾性分析，研究资料有一定的限制。舌癌疗效的提高，有待手术、放疗及化疗相结合的综合治疗的应用，期待进一步的多中心前瞻性研究能给出一个更好的治疗选择。

[1] Stelzle F,Maier A,Noth E,et al.Automatic quantification of speech intelligibility in patients after treatment for oral squamous cell carcinoma〔J〕.Oral Maxillofac Surg,2011,69(5):1493.

[2] 杨朝晖，黄洪章，潘朝斌,等.舌癌术后远期生存质量影响因素的评价〔J〕.中国口腔颌面外科杂志,2007,5(2):104.

[3] Hammerlid E,Bjordal K,Ahlner-Elmgvist M,et al.A prospective study quality of life in head and neck cancer patients.Part Ⅰ:at diagnosis〔J〕.Laryngoscope,2001,4:669.

[4] 曹新平,陈昆田,何智纯.舌癌外放疗联合高剂量率组织插植后装放疗的疗效分析〔J〕.癌症,1999,S1:116.

[5] 潘建基,吴君心,陈传本,等.头颈部肿瘤近距离超分割放疗的临床研究〔J〕.临床肿瘤学杂志,2006,11(5):361.

[6] Sresty NV,Ramanjappa T,Raju AK,et al.Acquisition of equal or better planning results with interstitial brachytherapy when compared with intensity-modulated radiotherapy in tongue cancers〔J〕.Brachytherapy,2010,9(3):235.

[7] Nakashima T,Nakamura K,Shiratsuchi H,et al.Clinical outcome of partial glossectomy or brachytherapy in early-stage tongue cancer〔J〕.Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho,2010,113(5):456.

[8] Guinot JL,Santos M,Tortajada MI,et al.Efficacy of high-dose-rate interstitial brachytherapy in patients with oral tongue carcinoma〔J〕.Brachytherapy,2010,9(3):227.