颈前路手术治疗伴颈椎不稳的老年颈性眩晕的效果

周江军，赵敏，华余强，高伟，杨俊，史柏娜，付美清，熊斌

（解放军第184医院骨科，江西 鹰潭 335000）

颈前路手术治疗伴颈椎不稳的老年颈性眩晕的效果

周江军，赵敏，华余强，高伟，杨俊，史柏娜，付美清，熊斌

（解放军第184医院骨科，江西 鹰潭 335000）

目的 观察颈前路手术治疗老年颈性眩晕的临床效果。方法 2006-01-2011-06采用不同方法治疗38名老年颈性眩晕患者，手术组：共20例，年龄61～78岁，平均69.7±4.97岁，全部采用颈前路手术治疗；对照组：共18例，年龄61～76岁，平均69.1±4.35岁，全部采用保守治疗。结果 38例患者均获随访，随访时间12～36个月，采用颈性眩晕症状与功能评分法进行评分，手术组：治疗前为 13.75±3.34，治疗后 3 月、6 月及最后一次随访分别为 24.80±1.74、24.70±1.42、25.70±1.26；对照组：治疗前为 13.94±3.56，治疗后 3 月、6 月、最后一次随访分别为 19.17±3.22、19.50±3.78、19.11±3.58，对两组数据采用SPSS 13.0进行分析，两组治疗效果有统计学差异，手术组优于对照组。结论 颈前路手术可以较好重建颈椎稳定性，在老年颈性眩晕治疗中较保守方法治疗效果好。

颈椎不稳；老年颈性眩晕；颈前路手术

“颈性眩晕”的概念是由Bartschi Rocharx根据眩晕与交感神经的关系提出的，国内外学者一致认为颈部结构紊乱伴发眩晕或头晕称之为“颈性眩晕”，多数学者常将这类疾患分为椎动脉型和交感神经型，该病的治疗方法仍存在争议。我院2006-01-2012-06共收治伴颈椎不稳的老年颈性眩晕患者38例，其中20例采用颈前路手术治疗，18例采用保守治疗，现将结果汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 手术组患者20例，男12例，女8例；年龄为61～78岁，平均年龄69.7±4.97岁；病程为1个月～72个月，平均27.0±19.1个月。对照组患者18例，男11例，女7例；年龄为61～76岁，平均年龄69.1±4.35岁；病程为1个月～73个月，平均21±20.4个月。所有患者治疗前均有不同程度的头晕或头昏、耳鸣等症状，颈椎旋转、屈曲或长时间低头工作时诱发，颈椎支具制动等处理后症状改善。请五官科、内科会诊，排除内科、眼科、耳科等疾病。以上两组资料无统计学差异，对照组为拒绝手术或者因身体原因无法手术而采取保守治疗的患者。

1.2 影像学资料 术前行颈椎正侧位、动力侧位X线片、CT及MRI检查，38例患者均存在椎体水平移位≥3.5 mm或（和）相邻椎体间隙成角相差≥11°[1]，CT、MRI明确颈椎不稳或（和）椎间盘变性或突出，硬脊膜受压，CT排除后纵韧带及黄韧带骨化、肥厚等。

1.3 治疗方法

手术组：麻醉成功后，取平卧位，常规纵形或横行切口直达颈前椎体，显露病椎，髓核钳摘除椎间盘及髓核或（和）将椎体次全切，探查后纵韧带是否骨化，切除后纵韧带；椎体次全切骨块可咬碎成泥状填充椎间融合器及钛笼，椎间融合器及钛笼植入椎体槽，放置颈椎钢板，C臂机透视。20例患者均行颈前路切开减压Cage、PEEK或植骨并颈前路钛板内固定术；所有患者均行不稳定节段及硬脊膜受压节段椎间盘切除或椎体次全切，并常规作后纵韧带切除，使用Caspar撑开器恢复椎间高度后置入最大尺寸的PEEK、钛笼、钛板固定。术后给予营养神经、激素、脱水剂、高压氧等治疗，并佩戴颈部支具保护2～3月。

对照组：卧床休息2周，同时给予营养神经、激素、脱水剂、高压氧、佩戴颈托并结合充气式颈部牵引器3～6月，卧床休息时取下，配合颈项肌功能锻炼。

1.4 疗效评价 根据颈性眩晕症状与功能评分法（evaluation scale for cervical vertigo，ESCV）[2（]满分30分），对患者术后3、6月及最后一次随访疗效进行评定，对术前术后评分结果采用SPSS 13.0进行配对样本t检验分析。

2 结果

手术组 术前颈椎MRI矢状位像见椎间盘变性突出、硬膜囊受压节段共51个。其中不稳节段共37个：9例患者1个节段不稳，5例患者2个节段不稳，6例患者3个节段不稳，37个节段不稳中：其中C3-4有 12个，C4-5有 14个，C5-6有 8个，C6-7有 3个；MRI矢状位扫描像上可见与不稳节段同一节段的硬膜囊受压28个节段。20例患者均获随访，随访时间12～36个月，术前眩晕症状功能评分为13.75±3.34，术后3月为 24.80±1.74，术后 6 月为 24.70±1.42，术后最后一次随访为25.70±1.26。

对照组 颈椎MRI矢状位像见椎间盘变性突出、硬膜囊受压节段共45个。其中不稳节段共29个：7例患者1个节段不稳，5例患者2个节段不稳，4例患者3个节段不稳，29个节段不稳中：其中C3-4有 10个，C4-5有 11个，C5-6有 6个，C6-7有 2个；MRI矢状位扫描像上可见与不稳节段同一节段的硬膜囊受压23个节段。18例患者均获随访，随访时间12～36个月，术前眩晕症状功能评分为13.94±3.56，术后3月为19.17±3.22，术后6月为19.50±3.78，术后最后一次随访为19.11±3.58。

所有患者均得到随访，随访时间12～36个月，平均18.6月。采用SPSS软件对两组的术前、术后3月、术后6月及术后最后一次随访评分进行两样本t检验分析，对各组组内的治疗前后评分进行配对样本t检验分析，（表1-3）表明颈前路减压植骨内固定术与保守治疗对改善眩晕等症状均具有明显作用，而手术治疗效果更佳。（图1-2）

表1 两组患者治疗前后眩晕症状功能评分（±s）

表1 两组患者治疗前后眩晕症状功能评分（±s）

治疗前 治疗后3月 治疗后6月 最后1次手术组 13.75±3.34 24.80±1.74 24.70±1.42 25.70±1.26对照组 13.94±3.56 19.17±3.22 19.50±3.78 19.11±3.58 t -0.174 6.805 5.732 7.727 P 0.863 <0.01 <0.01 <0.01

表2 手术组治疗前后眩晕症状功能评分（±s）

表2 手术组治疗前后眩晕症状功能评分（±s）

治疗前 治疗后3月治疗后6月最后1次眩晕症状及功能评分 13.75±3.34 24.80±1.74 24.70±1.42 25.70±1.26 t（与治疗前对比）-12.761-13.016-17.713 P（与治疗前对比） <0.01 <0.01 <0.01

表3 对照组治疗前后眩晕症状功能评分（±s）

治疗前 治疗后3月治疗后6月 最后1次眩晕症状及功能评分 13.94±3.56 19.17±3.22 19.50±3.78 19.11±3.58 t（与治疗前对比）-9.469-11.006-12.712 P（与治疗前对比） ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

3.1 老年颈性眩晕的发病机制及特点

尽管既往的研究显示椎动脉颅外段受到颈部病变的影响、导致血流障碍是颈性眩晕的根本病因，但该病的发病机制仍尚存很大争议，现代研究[3]发现钩椎关节与椎动脉壁之间有0.5 cm间隙，钩椎关节需要增生1 cm以上才会对椎动脉构成压迫影响血流，这种患者临床极少见到，很多学者通过基础及临床实验否定了这一说法，较多学者[1，4]认为颈椎不稳、颈交感神经兴奋紊乱与颈性眩晕有密切关系，当颈椎伸屈或旋转等大范围活动时，不稳定椎节动态作用于颈后纵韧带、椎动脉壁、椎间盘纤维环后部、钩椎关节囊及小关节等部位的交感神经末梢或直接刺激压迫颈交感神经节。同时椎间应力改变导致钩椎关节囊创伤性炎症反应及刺激椎问盘释放炎症因子与化学介质[5]，刺激分布于颈后纵韧带、Luschka’s关节囊、椎动脉及邻近组织的交感神经末梢，引起颈交感神经节的异常兴奋，并通过脑脊髓反射和脊髓反射引起包括椎动脉在内的颈部供脑血管的强烈收缩，若此时其他供脑血管或侧支循环不能形成及时代偿。则可产生即刻的缺血性眩晕症状。

3.2 颈性眩晕的治疗选择

颈性眩晕的治疗方法有许多。孙剑锋等人[6]采用独特的手法复位方式恢复颈椎的序列及颈部肌肉的功能恢复，从而稳定颈椎，随访2个月效果良好，但无长期随访结果。顾韬等[8]采用手术方法治疗颈性眩晕，效果较好，优良率达到87.5%，随访时间达到48个月。

两组皆为60岁以上老年患者，这类患者往往合并高血压、高血脂等同样可以引起眩晕的病症，笔者在选择手术患者时很慎重，通过内科保守治疗各项指标正常，确认颈椎活动与眩晕的关系后再纳入手术治疗；而保守治疗的均为对手术有心理障碍、拒绝手术治疗或者因为身体原因无法行手术治疗的患者。

对照组经过保守治疗后症状有所改善，早期效果比较好，但其治疗效果不如手术组，特别是治疗6月后部分患者出现症状反复，这是由于没有坚强的内固定，仅靠外固定和功能锻炼无法解决根本性问题。

我们通过手术组患者发现，所有患者钩椎关节无增生或轻度增生，且发病由颈部过多活动后诱发，颈椎不稳在颈性眩晕发病中为主要因素。本组中椎间盘退变主要发生在C4-6，为颈椎前屈、后伸活动度最大节段，行颈前路手术融合重建稳定性后，患者眩晕等症状明显改善，术后评分较术前明显增高。

Karam[7]等人通过实验证明前后路联合手术对于颈椎的稳定性是最好的，但是考虑到这类患者后柱结构仍然是完整的，采取前路固定[8，9]足以解决老年骨质疏松的颈椎不稳问题，可避免椎体不稳对椎动脉周围的交感神经丛构成机械刺激，减少了眩晕的发生，因此，我们采用颈椎前路钢板，同时前路的植骨使椎体融合和颈椎前路钢板的固定，颈椎具有较好的即刻及长期稳定性；而且经过前路椎间盘的摘除消除了炎症因子与化学介质的释放，同样可以缓解颈性眩晕的症状。

3.3 颈前路手术融合方式的选择

我们根据患者颈椎不稳节段的情况选取不同的手术融合方式：①单节段不稳的患者，我们主张采用椎间盘切除，Cage、PEEK或植骨并前路钢板固定；②两节段不稳的患者，我们一般采用椎体次全切，植骨或钛笼并钢板螺丝钉内固定术；③多节段连续或跳跃的患者，我们主张采用低位颈椎仅次全切除一个椎体后固定，而高位邻近节段或跳跃节段给予带防滑倒齿的Cage或PEEK进行融合固定。

总之，从近期随访效果来看，对于颈性眩晕，前路手术较保守治疗可以获得更加满意的临床疗效。

图1 术前CT及MRI显示颈椎生理反曲，C2-7椎间盘突出并椎间盘变性，骨质增生变形，提示颈椎不稳。

图2 术后3月复查X线及CT显示颈椎生理曲度恢复，C3-6钛笼钢板及C6-7 PEEK植入物固定牢固，椎管减压彻底。

[1] 刘延青，刘熙海，孙宇，等.交感型颈椎病患者颈椎不稳定的X线测量[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2003，13（10）：600-603.

[2]王楚怀，卓大宏.颈性眩晕患者症状与功能评估的初步研究[J].中国康复医学杂志，1998，13（6）：245-247.

[3] Oh SH，Perin NI，Cooper PR．Quantitative three-dimensional a natomy of the subaxial cervical spine：implication for anterior spinal surgery[J].Neurosurgery.1996，38（6）：1139-1144.

[4] Denaro V，Di Martino A.Cervical spine surgery：an historical perspective[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469（3）：639-648.

[5] James DK，Maja SR，Mclntyre BS，et al.Toward a biochemical understanding ofhuman intervertebraldisc degeneration and herniation[J].Spine，1997，10：1065-1073.

[6] 孙建峰，段俊峰.龙氏手法治疗颈性眩晕46例临床观察[J].颈腰痛杂志，2009，30（5）：475-476.

[7] Karam YR，D ahdaleh NS，Maqnetta MH，et al.Biomechanical comparison of anterior， posterior， and circumferential fixation afterone-levelanteriorcervicalcorpectomy in the human cadaveric spine[J].Spine，2011，36（7）：E455-460.

[8] 顾韬，袁文，王新伟，等.颈前路减压植骨融合内固定术在治疗颈性眩晕中的作用[J]. 颈腰痛杂志，2007，28（1）：3-6.

[9] Scholz M，Reyes PM，Schleicher P.A new stand-alone cervical anterior interbody fusion device：biomechanical comparison with es tablished anterior cervical fixation devices[J].Spine，2009，34（2）：156-160.

Anterior cervical surgery in the treatment of elderly cervical vertigo combined with subaxial cervical instability

ZHOU Jiang-jun，Zhao Min，HUA Yu-qiang，et al.
（Department of Orthopedics，The 184th Hospital of PLA，Yingtan，Jiangxi，335000）

ObjectiveTo explore the efficacy of using anterior cervical surgery for the treatment of elderly cervical vertigo．MethodsThirty-eight elderly patients with cervical vertigo were managed from January 2006 to June 2011，and were divided into two groups.Operation groups（OG）：including 20 patients，whose age were 61～78 （average：69.7±4.97），were treated by anterior route cervical discectomy and internal fixation.Control groups（CG）：including 18 patients，whose age were 61～76（average：69.1±4.35），were treated by conservation treatment.ResultsAll patients were followed up for 12～36 months.According to Symptom and Function Score for cervical vertigo，he OG’s scores pretherapy were 13.75±3.34，3 months after therpy were 24.80±1.74，6 months after therapy were 24.70±1.42，the last rechecking were 25.70±1.26 and the CG’s scores pretherapy were 13.94±3.56，3 months after therpy were 19.17±3.22，6 months after therapy were 19.50±3.78，the last rechecking were 19.11±3.58.The differences between both groups were statistically significant（P<0.01）.ConclusionAnterior cervical surgery can renew cervical stabilization.It is better than canservative treatment elderly cervical vertigo patient.

subaxial cervical instability；elderly cervical vertigo；anterior cervical approach

R681.55

B

1005-7234（2012）06-0431-04

2012-05-18；

2012-07-18

周江军（1981-），男，江西籍，主治医师，硕士

研究方向：脊柱外科，创伤外科

华余强

电 话：13870101057

电子信箱：zhoujiangjun@hotmail.com

·临床研究·