保留与切除后纵韧带对颈前路手术治疗脊髓型颈椎病的疗效影响

方钧，郑季南，洪庆南，陈敏葵

（解放军第180医院骨三科，福建 泉州 362000）

保留与切除后纵韧带对颈前路手术治疗脊髓型颈椎病的疗效影响

方钧，郑季南，洪庆南，陈敏葵

（解放军第180医院骨三科，福建 泉州 362000）

目的 探讨保留与切除后纵韧带对颈前路手术治疗脊髓型颈椎病的疗效影响。方法 应用颈前路手术治疗脊髓型颈椎病（CSM）62例，其中后纵韧带保留组（A组）37例，切除组（B组）25例。据JOA评分系统进行临床疗效评价，于术后6个月比较两组JOA评分提高程度、神经功能改善率和硬膜囊前后径的变化。结果 术前两者比较无统计性差异，术后6个月A组JOA评分（14．20±0．25），神经功能改善率为（61.2±19.7）%，硬膜囊前后径增加值（2.59±1.33） mm，B 组 JOA评分（15．35±0．38），神经功能改善率为（76.3±20.5）%，硬膜囊前后径增加值（3.68±1.45） mm，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 颈椎前路减压术中切除后纵韧带使病变节段减压更彻底，其临床疗效优于保留后纵韧带。

后纵韧带；脊髓型颈椎病；前路减压

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy CSM）是以颈椎间盘退变为主要病理基础，继发相邻骨与软组织退变，压迫脊髓引起运动、感觉、排便功能障碍等一系列症状。前路减压植骨融合内固定治疗脊髓型颈椎病已为广大骨科学者所接受，但对后纵韧带是否切除尚存在争议。我院自2008-03-2011-01采用颈椎前路减压植骨内固定治疗脊髓型颈椎病，分成保留与切除后纵韧带两组，对获得随访的62例患者进行对比分析，观察后纵韧带切除与否对手术疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 62例患者均获随访，随访时间11个月至43个月，平均18个月，年龄38～73岁，平均52.4岁，分两组。后纵韧带保留组（A组）37例，男25例，女12例，病变部位：单节段8例，双节段24例，三节段5例。后纵韧带切除组（B组）25例，男16例，女9例，病变部位：单节段5例，双节段17例，三节段3例。脊髓型颈椎病的诊断结合患者的临床表现、体征以及影像学特征[1]，均采用颈前路减压植骨内固定术。

1.2 影像学检查 所有患者术前均行颈椎正侧位X片和MRI检查，X线主要表现为颈椎生理曲度变直、椎间隙狭窄、椎体骨质增生及骨赘等，MRI多表现为后纵韧带增厚、椎管狭窄，硬膜囊脊髓受压等。

1.3 排除标准 ①既往有脑血管意外和周围神经病变者；②合并糖尿病者 ③合并黄韧带骨化者。

1.4 手术方法 均采用气管插管全身麻醉,仰卧位,取颈右前横切口,常规显露,用定位针插入椎间隙后C臂X线机定位。安放椎体撑开器，纵向适度撑开，用小刀片切开前纵韧带和纤维环,用髓核钳摘除髓核,并用刮匙刮除残余髓核和软骨终板，双节段以上椎间盘突出者同时行相应节段椎体次全切除，仔细用神经剥离子分离后纵韧带，再用刮匙或薄型椎板咬骨钳清除椎体后缘骨赘。后纵韧带切除者在此基础上用小尖刀在后纵韧带上划一小口，将钝性钩状神经剥离子沿小口逐渐分离至硬膜囊前间隙作为突破口，用薄型椎板咬骨钳逐步咬除后纵韧带，直至见硬膜囊膨隆。减压满意后，切取相应形状之髂骨或将切除之骨块修整后放入钛笼，嵌入减压骨窗内，取下撑开器，于颈椎前侧置钛板固定。常规行C臂机X线透视了解内置物位置情况，满意后置引流管引流，逐层关闭伤口。术后常规预防感染、脱水、神经营养治疗4～6天，用颈托固定8～10周。

1.5 疗效评定 按照日本矫形外科学会(JOA)标准进行疗效评定[2]，神经功能改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)。优：≥75%；良：50%～74%；中：25%～49%；差：≤24%。硬膜囊前后径增加值为在术前和术后6个月颈椎MRI T2加权像正中矢状切面上测量硬膜囊前后径之增加值。

1.6 统计学处理 应用SPSS 13.0软件行数据统计，两组均值比较采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者疗效按照日本骨科协会(JOA)评分系统进行临床评价，术前 A 组 JOA 评分为（9．67±0．43），B 组评分为（9．70±0．45），两者比较无统计性差异，术后 6 个月 A 组 JOA 评分（14．20±0．25），神经功能改善率为 (61.2±19.7)%，硬膜囊前后径增加值(2.59±1.33)mm,B 组 JOA 评分（15．35±0．38），神经功能改善率为(76.3±20.5)%，硬膜囊前后径增加值(3.68±1.45)mm，两组比较差异均有统计学意义,P＜0.05。见表 1：

表1 两组患者术前术后各项评价指标的比较（±s）

表1 两组患者术前术后各项评价指标的比较（±s）

组别硬膜囊矢状径增加值（mm）术前 术后6个月JOA评分 神经功能改善率（%）A 组 9.67±0.43 14.20±0．25 61.2±19.7 2.59±1.33 B 组 9.70±0.45 15.35±0．38 76.3±20.5 3.68±1.45 t值 0.52 2.51 2.93 9.56 P 值 0.96 0.02 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

3.1 后纵韧带的解剖特点

后纵韧带位于椎管前壁，起自枢椎后缘，向上移行为覆膜，向下沿椎体后壁达骶管，分为深浅两层，正常的后纵韧带厚度为1～2 mm，质地柔软，表面光滑，弹性好，与周围组织分界清楚[3]。

3.2 脊髓型颈椎病后纵韧带主要病理变化

在颈椎间盘退变后颈椎稳定性下降，局部异常活动的增加和突出椎间盘对后纵韧带的反复刺激等因素引起后纵韧带产生反应性纤维组织增生、肥厚，质地变脆，甚至与硬脊膜粘连，使椎管有效容积明显减少，成为脊髓受压迫的直接原因，同时压迫软脑膜血管丛或脊髓表面小动脉，导致脊髓缺血、缺氧，出现脊髓变性，产生脊髓损害症状或瘫痪。后纵韧带肥厚已逐渐引起广大学者的关注，袁泽农等[4]报告后纵韧带退变肥厚在颈椎退变中的发生率高达52%，免疫学研究显示多种炎性细胞因子参与后纵韧带纤维细胞的增殖及胶原合成，但其具体机制尚不清楚。我们认为后纵韧带肥厚与病程存在密切相关性，随着病程的延长，其发生率可能会更高。

3.3 切除后纵韧带的临床意义

在未切除后纵韧带组随访中发现，包括行后纵韧带“飘浮”在内的部分患者术后其功能恢复未能达到预期效果，术后复查MRI显示脊髓膨隆不充分，前方仍有明显压迫。后纵韧带肥厚呈瘢痕状，弹性差，在植骨撑开后绷紧，没有出现我们希望的向前侧骨窗内移动，达到明显扩大椎管目的，而在后纵韧带切除后减压彻底，硬脊膜逐渐膨隆恢复形态，并在术后MRI得到证实。脊髓及神经组织的彻底减压、颈椎生理曲度和椎间高度的恢复以及病变节段的稳定性重建是手术治疗CSM的基本原则[5]。减压是获得良好疗效的关键，彻底减压应包括切除病变节段的骨赘、椎间盘及后纵韧带[6]。彻底去除硬膜囊前方致压物，直至直接能观察到硬膜囊的膨隆和波动[7]。切除后纵韧带较保留组减压更彻底，除了解除增生肥厚的后纵韧带对脊髓的压迫外，方便取出突出于后纵韧带下方的髓核组织，有利于椎体后缘骨赘的清除与潜行减压，达到彻底减压的要求，有利于脊髓功能的恢复，同时可直接观察硬膜囊的形态恢复情况。后纵韧带的切除消除了后纵韧带继续增生、骨化的潜在风险。越来越多的学者[8]主张在行颈前路减压时，需要切除后纵韧带以提高手术的疗效。在本研究中发现后纵韧带切除组术后脊髓功能恢复快，通过MRI检查显示硬膜囊前后径增加更多，神经功能改善率显著高于后纵韧带保留组。

3.4 后纵韧带切除的注意事项

后纵韧带的切除具有一定的危险，只要在术中严格按照操作要领仔细操作，并借助于特殊的器械，可大大提高手术安全性。术中操作要把握以下几点：（1）止血彻底，保持视野清晰。对于减压骨创面出血要及时用骨蜡止血，不可盲目操作，增加脊髓损伤风险。（2）减压范度足够。特别对于单间隙病变，须保证一定的操作空间，便于各种器械的操作。（3）椎体撑开器的应用。椎体撑开器不仅能撑开病变椎间隙，增加操作空间，还能稳定椎体，防止操作时椎体后壁与脊髓撞击加重损伤。（4）切开后纵韧带和放置植骨块或钛笼时双手把持，防止单手操作不稳导致的意外发生。（5）良好的光线。

3.5 与后纵韧带切除相关并发症

后纵韧带对颈髓具有屏障功能，切除时或切除后有出现颈髓医源性损伤、脑脊液漏、硬膜外血肿等并发症可能，本组中出现脑脊液漏一例，术中未发生，术后10小时发现，改头低脚高位，用常压引流，术后第2天未引流出清亮脑脊液。颈髓医源性损伤和硬膜外血肿未发生，只要术中操作细心、引流通畅，可避免相关并发症的发生。

[1] 贾连顺，史建刚.重视脊髓型颈椎病的诊断与严格手术指征[J].中华骨科杂志，2002，22：5860.

[2] Japanese Orthopedic Association.Scoring system for cervical myelopathy[J].J Jpn Orthop Assoc，1994，68：490-503.

[3] Ogawa Y，Chiba K，Matsumoto M，et al.Long-term results after expansive open-door laminop lasty for the segmental-type of ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine：a comparison with nonsegmental-type lesions[J].J Neurosurg Spine，2005，3：198-204.

[4] 袁泽农，张佐伦，刘立成，等.脊髓型颈椎病合并后纵韧带退变的病因和病理变化[J]. 中国矫形外科杂志，2001，8（10）：941-942.

[5]袁文.颈椎病的手术治疗及其存在的问题[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14（3）：133-135.

[6] 严力生，罗旭耀，钱海平，等.颈椎后纵韧带切除术的方法改进及其临床意义[J]. 颈腰痛杂志，2009，30（3）：210-213.

[7] 申勇，刘永强，范金鹏，等.颈椎病前路减压融合术疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（6）：447-449.

[8] 秦入结，李垠，宋波，等.后纵韧带切除及潜行减压在脊髓型颈椎病前路手术中的价值[J]. 颈腰痛杂志，2008，29（6）：537-539.

The therapeutic effects of posterior longitudinal ligament resection or reservation on cervical spondylotic myelopathy in anterior cervical decompression surgery

FANG Jun，ZHENG Ji-nan，HONG Qing-nan，et al.
（Department of Orthopaedics，The 180th Hospital of PLA，Quanzhou Fujian 362000，China）

ObjectiveTo investigate the effects of posterior longitudinal ligament（PLL）resection or reservation on cervical spondylotic myelopathy（CSM）in anterior cervical decompression surgery.MethodsThe clinical data of 62 cases which had been carried out anterior cervical decompression in the treatment of CSM were reviewed，and there were 37 cases PLL reserved in Group A and there were 25 cases PLL resection in Group B.The Japanese Orthopedic Association（JOA） scoring system was used for evaluation of clinical out come.Six months after surgery，JOA value，neurological function recovery rate and the sagittal diameter of dural sac were compared between two groups.ResultsPreoperatively，the JOA values were in the similar range between the two qroups.At 6 months after surgery，the JOA values of neurological function recovery rate and the increment of sagittal diameter of dural sac were 15.35±0.38，76.3±20.5%and 3.68±1.45 mm in group B，respectively，which were all significantly higher than those in group A（14.20±0.25，61.2±19.7%，2.59±1.33 mm）.Conclusions The decompression effect is more completely after resection of the PLL during anterior cervical decompression surgery and it can obtain better clinical effect than PLL reserved in the treatment of CSM.

posterior longitudinal ligament；cervical spondylotic myelopathy；anterior decompression

R681.55

A

1005-7234（2012）06-0419-03

2012-05-18；

2012-07-14

方钧（1973-），男，浙江籍，主治医师，硕士

研究方向：脊柱外科

电 话：13599226180

电子邮箱：fangjun180@163.com

·临床论著·