极外侧腰椎间盘突出症的临床分型和手术治疗（4 7例分析）

刘伟，王杰，幸永明，陈昌伟，王振林，蔡凯文

（解放军第113医院骨一科，浙江 宁波 315040）

极外侧腰椎间盘突出症的临床分型和手术治疗（4 7例分析）

刘伟，王杰，幸永明，陈昌伟，王振林，蔡凯文

（解放军第113医院骨一科，浙江 宁波 315040）

目的 分析极外侧腰椎间盘突出症的临床特点和外科治疗方法。方法 回顾性分析2007-09-2011-04收治的一组极外侧腰椎间盘突出症（47例）患者的临床特点、影像学分型和手术疗效。结果 根据影像学表现将本组患者分为椎间孔内型（I型）、椎间孔内和椎间孔外型（II型）、椎间孔外型（III型）、同节段混合型（IV型）以及复杂型（V型），根据分型采用相应的外科手术入路治疗，经过平均2.6年随访，临床疗效优30例（64%）、良12例（26%）、可4例（8%）、差1例（2%）。结论 极外侧腰椎间盘突出症发病率低，容易误诊和漏诊，常合并其他腰椎退变性疾病，开放式手术是安全和有效的治疗方法。

极外侧腰椎间盘突出症；临床分型；外科治疗

极外侧腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）是指脱出的椎间盘组织位于椎间孔外，机械性压迫或炎性刺激同序数的神经根，造成同序数的神经根支配区剧烈的下肢放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，同时伴有受损神经根支配区不同程度的皮肤感觉或运动功能损伤[1]。由于此类型腰椎间盘突出症少见，其发生率较低，临床上常出现误诊误治。本文结合近几年的病例，对极外侧腰椎间盘突出症的临床特点和治疗方法进行讨论。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

研究对象为2007-09-2011-04本院手术治疗的一组极外侧腰椎间盘突出症患者，共47例，男19例，女 28例；年龄 42～68岁，平均 54.3岁；病史3月～5年，平均1.6年。其中极外侧腰椎间盘突出位于L3-4节段11例、L4-5节段31例、L5-S1节段5例，并且合并同节段后外侧或后正中椎间盘突出6例，合并同节段椎管狭窄2例，合并临近节段严重椎间盘突出5例，合并同节段腰椎滑脱或椎间不稳3例，合并退变性腰椎侧突患者2例。所有患者均有典型的神经根刺激症状，且疼痛常较剧烈，直腿抬高试验常呈强阳性，部分患者甚至无法进行常规的下肢体格检查，术前疼痛VAS评分（0～10分）平均7.3分，其中15例（32%）大于8分。47例患者中合并腰痛23例，查体示35例患者相应神经根支配区域皮肤感觉减退，19例患者踝背伸及 背伸肌力3～4级，腱反射减弱或消失患者39例（表1）。

所有患者术前常规行腰椎正侧位、过伸过屈位X线检查，腰椎CT及腰椎MRI，在本组患者，我们根据影像学检查结果将极外侧腰椎间盘突出大致分为五种类型：I型、椎间孔内型；II型、椎间孔内和椎间孔外型；III型、椎间孔外型；IV型、同节段混合型，如合并同节段椎间盘后外侧突出等；V型、复杂型，同时合并其他腰椎疾病如合并同节段腰椎不稳、临近节段腰椎间盘突出等。

表1 本组47例极外侧腰椎间盘突出症患者基本资料

1.2 手术方法

对于神经根刺激症状不是很严重的患者术前常规行2～6个月的保守治疗，包括卧床休息，给予非甾体类消炎镇痛药、避免提携重物、改变生活方式等，效果不佳、症状进行性加重时采取手术治疗。对于神经根刺激症状严重的患者保守治疗效果往往不佳，常建议患者积极手术治疗。根据术前患者临床症状和影像学检查采用不同的手术治疗方法，对于椎间盘突出位于椎间孔内或同时位于椎间孔外的I型和II型患者采用经后路椎板间扩大开窗部分关节突切除入路进行手术治疗，具体方法是：患侧椎板部分开窗减压，部分或完全切除相应节段上下关节突，暴露椎间孔和相应神经根及突出的间盘组织，牵开保护神经根后，切除突出间盘组织，再经后外侧常规处理椎间隙，刮除软骨终板后行椎间植骨融合内固定术，可采用单侧或双侧钉棒固定。对于椎间盘突出位于椎间孔外的III型患者其中4例采用横突间入路行椎间盘切除，另外2例经后路部分关节突切除入路摘除突出髓核并同时行后路植骨融合内固定术，横突间入路具体方法为：常规暴露病变节段上下横突后，切断横突间韧带，仔细分离暴露突出的椎间盘，牵开保护神经根后摘除突出的髓核组织，注意保护神经根伴行血管。对于本组中的IV型及V型患者则多采用经后路椎板间扩大开窗部分关节突切除入路进行手术治疗。

2 结果

2.1 临床疗效

术后临床疗效采用MacNab评定标准[2]：优，疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良，偶有疼痛，能正常工作；可，疼痛有所改善，能做轻工作；差，仍有神经根受压表现，不能从事正常工作和生活。本组病例随访时间8月～3.8年，平均2.6年，总的临床疗效为：优30例（64%）、良12例（26%）、可4例（8%）、差1例（2%）。

2.2 并发症

本组有2例患者误诊或漏诊，其中1例患者术后10天进行了二次手术，术后临床症状明显好转。另有1例患者L5-S1后外侧合并极外侧椎间盘突出，同时还合并L4-5椎间盘突出，术前漏诊，未对极外侧突出椎间盘进行处理，术后4 h即出现右下肢剧痛、右侧L5神经根损伤症状， 背伸肌及踝背伸肌力0级，讨论分析后探查取出L5-S1右侧极外侧突出的终板软骨及髓核组织，术后临床症状缓解，但随访半年时其右侧 背伸肌及踝背伸肌力仍只有3级（图1）。约7例患者术后2周内仍有较明显的受压神经根支配区域的疼痛麻木感，对症处理后逐渐缓解。1例行植骨融合内固定的患者术后2月复查时椎间融合器向后滑移，并接受了第2次翻修手术，其余未见钉棒断裂，植骨均融合良好。本组患者无脑脊液漏及椎管内血肿等并发症。

图1 男性患者，5 9岁，因漏诊L5-S1极外侧椎间盘突出，术后出现右侧L5神经根损伤。a，第一次手术前，M R I检查示L4-5、L5-S1椎间盘突出；b，M R I显示L5-S1节段椎间盘向极外侧游离脱出，但术前漏诊；c，行L4-5、L5-S1椎间植骨融合术后，术后出现右侧L5神经根损伤症状，背伸及踝关节背屈肌力0级，复查M R I示L5-S1节段椎间盘向极外侧游离脱出；3d后再次行第二次手术探查，摘除右侧L5-S1极外侧突出的游离髓核和软骨终板，复查M R I示右侧L5-S1极外侧突出物已摘除。

3 讨论

3.1 极外侧腰椎间盘突出症的临床特点

极外侧椎间盘突出症最早由Abdullah等[3]在1974年报道，是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，临床上相对少见且误诊率高，其发生率约为全部腰间盘突出的l%～12%[4]。极外侧椎间盘突出症常见于老年患者，好发于L3-4和L4-5椎间盘，其发生机制目前仍无定论，但多数学者认为可能与小关节的倾斜度以及病变节段的退变程度有关[5]，也有学者[6]认为旋转负重应力是导致极外侧椎间盘突出症的主要因素，认为其发病可能与长期承受旋转负荷应力有关。

极外侧腰椎间盘突出症与一般的腰椎间盘突出症相比，常具有如下特点：（1）极外侧腰椎间盘突出症的根性疼痛症状常较剧烈，极外侧突出病变节段的纤维环常破裂，髓核呈游离型，其释放的炎性介质直接刺激外侧的背根神经节导致剧烈疼痛，Harrington等[7]研究亦发现椎间盘离背根神经节的距离越近，其引发的疼痛程度也越重。极外侧突出的椎间盘组织常位于椎间孔内或向外上方直接压迫神经根的根管出口，因神经根由于椎弓根和（或）椎间孔韧带的限制移动余地小，很容易受压而引起严重的根性症状[8]。（2）极外侧腰椎间盘突出症常累及同序数神经根孔发出的神经根，如L3-4节段极外侧型椎间盘突出表现为L3神经根受压症状，而一般的后外侧型椎间盘突出常影响其下位神经根。极外侧腰椎间盘突出症好发于L3-4和L4-5椎间盘，而L2-3及L5-S1节段发病率较少，因此L3及L4神经根最常受累，神经根刺激症状常位于大腿前侧、膝关节前方或小腿内侧，膝反射减弱或消失，股神经牵拉试验阳性率高。（3）误诊率高，有学者报道其误诊率可达30%，在我院本组病例有2例误诊，并且有一例患者因L5-S1极外侧椎间盘突出误诊导致L5神经根的永久性部分损伤，因此应重视极外侧椎间盘突出的阅片分析，避免误诊。CT或MRI读片时除了观察椎管内神经致压因素外，同时还应注意观察根管和极外侧是否有椎间盘突出物，临床症状与影像学检查相结合是诊断极外侧椎间盘突出症的关键因素。（4）单纯极外侧椎间盘突出时，由于后纵韧带和窦椎神经不受刺激，临床表现腰痛症状常相对较轻或无明显腰痛。

3.2 极外侧腰椎间盘突出症的分型

Jacksom等[9]将腰椎间盘突出分为4种类型，即后中央型、后外侧型、椎间孔型及椎间孔外型，后两者即统称为极外侧型腰椎间盘突出，可见极外侧型是腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的一种特殊类型。笼统的分型可根据突出髓核所在的位置将其分为椎间孔内型和椎间孔外型，或两者皆有的混合型。胡有谷等[10]按照区域定位法将突出物位椎弓根外侧以外的4区定义为极外侧椎间盘突出。陈仲强[11]等则根据患者的临床表现和治疗方案指导原则将极外侧型腰椎间盘突出分为：Ia型，突出间盘向头侧移位至椎弓根下缘；Ib型，Ia型合并后外侧突出；IIa型，极外侧型突出，突出间盘轻微头侧移位；IIb型，IIa型合并后外侧突出。在本组患者我们根据病例分析结果将极外侧腰椎间盘突出大致分为五种类型：I型、椎间孔内型；II型、椎间孔内和椎间孔外型；III型、椎间孔外型；IV型、同节段混合型，如合并同节段椎间盘后外侧突出等；V型、复杂型，同时合并其他腰椎疾病如合并同节段腰椎不稳、临近节段腰椎间盘突出等。这样的分型可以几乎涵盖所有的不同影像学表现的极外侧椎间盘突出患者，有利于病例分析和治疗方案的选择。

3.3 极外侧腰椎间盘突出症的治疗策略

极外侧腰椎间盘突出时纤维环常破裂，髓核呈游离状态，对后根结的直接炎性刺激导致严重的根性疼痛，另外突出物常导致神经根在椎间孔内受到直接挤压，无明显缓冲空间，根性刺激症状明显，亦无明显缓解体位，常规的非甾体类药物止痛效果常不理想，保守治疗效果差，因此多数学者主张积极手术治疗，直接解除神经根受压因素。

手术方式主要有开放手术和微创手术两大类。常用的开放手术方式主要有经椎板扩大开窗减压，椎间孔切开减压术，及经峡部外缘或横突间入路减压术。经椎板扩大开窗减压途径主要适用于椎间孔型极外侧椎间盘突出症，此入路解剖结构为大多数人熟悉，沿神经根管向外侧扩大减压后可清晰显露并解除椎间孔内神经根致压物，并部分保留了椎间关节，腰椎后方结构稳定性得到较好保留，可同时处理后外侧椎间盘突出或其他椎管内病变，但对根管外的极外侧椎间盘突出则很难进行有效处理。椎间孔切开减压入路通过切除相应水平的上下关节突可以有效的显露椎间孔及外侧结构，此入路可同时对椎间孔内和椎间孔外的极外侧椎间盘突出物进行有效处理，此入路对脊柱后方结构稳定性破坏较大，常需同时行脊柱植骨融合术。经椎板扩大开窗和椎间孔切开术式除可有效解除神经压迫，还能方便的进行脊柱后路植骨融合，脊柱稳定性可以得到有效重建，术后恢复期短，退变椎间盘摘除彻底、复发率低，适应症广，可应用于简单或复杂的极外侧突出症患者，如本组病例分析中的I型、II型、IV型及V型患者。经峡部外缘或横突间入路适用于根管外侧的极外侧椎间盘突出症患者，如本组病例分型中的III型，主要优点是手术创伤小，不打开椎管，对腰椎的稳定性无明显影响，但此入路具有视野较小、无法有效显露神经根管、行椎间植骨融合困难、椎间盘突出复发率高等不足。本组病例中的2例椎间孔外型（III型）患者即采用了关节突部分切除植骨融合术，这样可以得到脊柱的即刻稳定，患者下床早，恢复快，远期椎间盘突出复发可能性也较小，增加脊柱的远期创伤后遗症也是其不足之处。因病例数量少，对于III型患者单纯摘除或脊柱融合固定的远期疗效尚不能明确。

内窥镜辅助下微创外科治疗极外侧椎间盘突出症近来研究较多[12，13]，其手术摘除突出椎间盘的途径主要有经横突间椎间孔入路和经小关节突切除椎间孔切开入路，微创手术的主要优点有手术创伤小及对腰椎稳定性影响小，但与开放式手术相比，也具有手术难度大、手术失败率风险较高等不足，目前亦并无研究表明微创手术的远期疗效优于开放式手术[14]，在L5-S1节段受到髂棘的阻碍或L5横突的变异等因素影响，微创手术也难以实施，对于L5-S1节段的极外侧椎间盘突出，虽可以选择在METRx内窥镜辅助下行关节突切除减压椎骨融合术[15]，但难度较高，一般的医院也难以开展。本组极外侧椎间盘突出症病例通过开放手术治疗取得良好的治疗效果，开放式手术具有解剖入路熟悉、减压充分、植骨融合效果好、术后复发少等优点，在微创手术失败时也是有效的补救治疗方法，随着微创外科手术的发展，微创治疗是一种治疗趋势，但在许多无条件开展微创外科手术的医院，开放式手术治疗极外侧型椎间盘突出症仍不失为一种有效的治疗方法。

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Clinical classification and surgical treatment of the far-lateral lumbar disc herniation

LIU Wei，WANG Jie，Xing Yong-ming，et al.
（The 113rd Hospital of PLA，Ningbo Zhejang 315040，China）

ObjectiveTo analyze the clinical classification and surgical treatment of the far-lateral lumbar disc herniation（FLLDH）.Methods47 cases suffered from FLLDH were surgically treated from Aug 2007 to Aprial 2011，and retrospectively analyze the clinical characteristic，imaging classification，and outcome of surgical treatment.ResultsAccording to the disc herniation location and the complicated lumbar diseases，the FLLDH were divided into five types in our study：foraminal disc herniation（type I）、foraminal and extraforaminal disc herniation（type II）、extraforaminal disc herniation（type III）、one segmental combination（type IV）and complicated type（type V）.According to the clinical classification，the patients were treated with different surgery.The postoperative outcomes showed excellent in 30 cases（64%），good in 12 cases（26%），fair in 4cases（8%）and poor in 1 case（2%）after mean 2.6 years follow-up.ConclusionThe FLLDH has a low incidence rate and a high misdiagnostic rate，and is often associated with other lumbar degenerative diseases.The traditional open surgeries are also safe and effective.

far-lateral lumbar disc herniation；clinical classification；surgical treatment.

R681.53

A

1005-7234（2012）06-0415-04

2012-05-18；

2012-07-13

刘伟（1982-），男，四川籍，主治医师，医学博士

研究方向：脊柱外科

王杰

电 话：0574-27754084，18667833757

电子邮箱：liuwei120120@163.com

·临床论著·