后路减压全节段椎弓根钉棒固定治疗退行性脊柱侧凸

白克文，吴继功，姬勇，陈阳，李海侠，张乐乐，马华松

（解放军306医院骨科，北京 100101）

后路减压全节段椎弓根钉棒固定治疗退行性脊柱侧凸

白克文，吴继功，姬勇，陈阳，李海侠，张乐乐，马华松

（解放军306医院骨科，北京 100101）

目的 探讨采用椎管减压、全节段椎弓根钉棒系统治疗退行性脊柱侧凸的临床效果。方法总结31例退行性脊柱侧凸患者，采用后路椎管减压、椎间Vigor植入、全节段椎弓根钉棒矫形内固定、后外侧植骨融合术治疗。结果 平均随访1.5年，31例患者腰椎侧凸矫形良好、腰椎生理前凸恢复满意，神经功能恢复。结论 后路减压全节段椎弓根螺钉系统可达到矫形、固定、重建脊柱稳定的目的，有利于退行性脊柱侧凸患者腰背痛及神经根性症状的改善。

退行性脊柱侧凸；椎管狭窄；椎弓根螺钉

退行性脊柱侧凸是影响老年人生活质量的重要疾病之一，因椎间盘退变、小关节增生内聚、黄韧带肥厚及椎体的旋转、滑移，造成严重的腰背疼痛及根性神经症状。随着社会老龄化，老年人口比例不断上升，退行性脊柱侧凸患者越来越多。2006-06-2011-06，我科对31例退行性脊柱侧凸采取后路神经根管减压+椎间Vigor植入+全节段椎弓根钉棒矫形+后外侧植骨融合手术治疗，随访效果满意，现报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组 31例，男性 13例，女性 18例；年龄51～78岁，平均61岁；病程4个月～6年，平均18个月。29例患者均存在下肢疼痛、感觉减退或肌力减弱等神经刺激症状，13例合并神经原性间歇性跛行，27例有严重腰背痛。腰痛及下肢痛评定标准根据视觉疼痛模拟评分法（VAS）评定，腰痛评分：0分～8分，平均：4.7分，下肢痛评分：0分～7分，平均：3.9分。所有患者均经过口服非甾体抗炎药物及理疗等保守治疗，效果不佳。

1.2 影像学检查

全部患者术前行脊柱正侧位X线片，脊柱左右bending位X线片，脊柱过伸过屈侧位X线片（图1～6），腰椎CT检查或腰骶椎MRI检查。X线片显示所有患者腰椎退行性改变，均存在明显的腰椎侧凸畸形及腰椎前凸减小，腰椎前凸范围：-5°～15°，平均11°，Cobb 角为：22°～47°，平均 29°，13 例伴有椎体侧方滑移，7例伴有椎体滑脱。腰椎MRI示明显椎间盘的退行性改变，间盘突出，椎间隙高度减低，黄韧带增厚，小关节增生，侧隐窝和椎间孔狭窄等表现（图7～10）。

1.3 手术方法

所有患者均采用全麻，俯卧位，腰背后正中切口，常规骨膜下剥离双侧骶棘肌，暴露侧弯范围内椎体的棘突、椎板、上下关节突、横突等结构，将侧弯范围内全部椎体椎弓根植入椎弓根螺钉，并C臂X线机透视下位置满意。按患者术前神经症状、体征及腰椎MRI检查所确定的狭窄节段，开窗减压，切除部分椎板，切除大部分关节突，切除肥厚的黄韧带，进入椎管，仔细分离硬脊膜和神经根加以保护，扩大神经根管，使神经根彻底减压松解，椎间盘切除，绞刀绞除椎间盘组织达上下椎体终板，椎间隙植入切除椎板及关节突的骨质修剪的骨粒，椎间植入大小合适的Vigor椎间融合器。观察狭窄部位减压彻底，将纵棒预弯，凸侧棒去旋转矫形，使侧凸转换成腰椎前凸，凸侧棒适当加压，凹侧棒适当撑开。透视椎弓根螺钉及椎间融合器位置正确、脊柱侧凸矫形满意、腰椎生理前凸恢复后，锁紧所有螺钉尾帽。侧弯矫形固定范围内的椎体椎板、小关节突、横突用骨刀凿出粗糙面，植入减压所切除的自体骨及同种异体骨，放置引流管，逐层缝合伤口。

2 结果

本组31例患者均获随访。本组27例腰背痛患者中24例明显缓解，29例存在神经根症状患者下肢症状明显缓解。腰痛及下肢痛（VAS）评分，腰痛术后：0分～5分，平均：2.1分；下肢痛术后：0分～4分，平均：0.9分。术后摄腰椎正侧位X线片（图11～12），观察腰椎侧凸角度及生理前凸角度的变化，术后腰椎前凸范围：15°～41°，平均 27°，Cobb 角为：0°～17°，平均9°。术后并发症情况：1例硬脊膜撕裂脑脊液漏，1例伤口浅表感染，2例出现对侧下肢疼痛，行神经根管封闭后症状缓解。本组病例，随访时间6～24个月，平均18个月，无断钉、断棒、内固定松动及椎间融合器移位等并发症，腰椎生理前凸维持好。

3 讨论

退行性脊柱侧凸是骨骼成熟后出现的脊柱腰段或胸腰段的脊柱侧凸，冠状面Cobb角大于10°。随着社会老龄化，老年人口比例不断上升，退行性脊柱侧凸在脊柱手术中所占的份额越来越大。Schwab[1]报道退变性脊柱侧凸的发生率6%～68%，且随着年龄的增加而增加。退变性脊柱侧凸病理基础是由于椎间盘的退变、椎间隙的塌陷、双侧关节突的增生及椎体的旋转半脱位或侧方滑移引起腰椎冠状面形成侧凸畸形、矢状面腰椎前凸消失或后凸。退变的腰椎侧凸与椎间盘退变的不对称性存在正相关，腰椎前凸减小与椎间盘退变程度相关[2]。小关节的增生内聚、椎间盘的退变突出、黄韧带的肥厚，造成腰椎管狭窄，从而出现神经根压迫症状和神经源性跛行[3]。退变性脊柱侧弯伴椎管狭窄症状的比例还不清楚，但多数患者因椎管狭窄的症状来院就诊[4]。患者多为60岁以上老人，多伴有高血压、冠心病、糖尿病等全身性疾病，手术耐受力差，手术并发症多，术后恢复慢。我们这组病例选择顽固性腰痛，且伴有下肢痛、间歇性跛行等神经根受压症状，经过口服非甾体抗炎药物及理疗等保守治疗，效果不佳患者，给予后路减压全节段椎弓根螺钉内固定矫形。我们认为，手术目的首先为椎管减压，解除神经根压迫，其次才是畸形矫正，稳定脊柱。因此选择好手术适应证极为重要。我们术前详细了解患者腰腿痛的症状、根据术前体检及腰椎CT或腰椎MRI等影像学资料明确受压的神经根节段，受压的部位，以便术中行后路减压时部位更精准。Liu[5]等研究认为L3和L4的神经根受压主要由凹侧的椎间孔狭窄或椎间孔出口狭窄引起，L5和S1的神经根受压考虑凸侧侧隐窝狭窄引起。大范围的全椎板减压短期效果确实，但大量瘢痕组织的形成易导致脊柱轴性症状的加重。因而我们对神经的减压主要行狭窄部位的局部减压，即给予椎板间开窗减压，增生内聚的关节突大部分截骨切除，咬除肥厚的黄韧带，潜行神经根管减压、使来自神经根后方的压迫彻底解除。同时切除椎间盘，椎间植入Vigor椎间融合器，使塌陷的椎间隙高度恢复，不仅解除了神经根前方的椎间盘压迫，也使得神经根管的高度得以恢复。在减压过程中，尤其注意神经根的保护，因局部组织的增生粘连严重，术中谨慎操作，防止出现硬脊膜损伤脑脊液漏及神经根误伤。

退变性脊柱侧弯患者根据侧弯的程度，手术可分为单纯椎管减压术，后路减压短节段内固定术、后路减压长节段矫形内固定术、前路松解后路减压内固定联合手术。单纯减压及后路减压短节段内固定只适用退变侧弯较轻患者，多数退变侧弯患者侧弯严重，椎体旋转及侧方移位，伴脊柱矢状面和冠状面失去平衡。为了保证减压的效果，有时需扩大减压范围，如行全椎板或全关节突切除，势必进一步破坏脊柱的稳定性，术后再发持续性背痛或腿痛，因而对大多数患者后路矫形内固定是十分必要的。但目前对退变性脊柱侧凸的内固定及融合范围仍有争议。大量研究发现，冠状面的侧凸角度大小与手术效果无明显的相关性，而腰椎前凸的恢复、冠状面椎体倾斜角度和滑移程度的矫正是影响预后的主要因素[6、7]。本组31例患者采用全节段椎弓根螺钉固定，即侧弯矫形范围内所有椎体行椎弓根螺钉植入，这样每个椎体受力均匀分散，在将侧弯去旋转成为腰椎生理前凸时，减小椎弓根螺钉拔出，同时便于凹侧椎体均匀撑开，凸侧椎体间均匀加压，有利于椎体倾斜及滑移的矫正。王岩[8]等对82例退行性脊柱侧凸患者采用不同减压方式+全节段椎弓根螺钉固定手术，取得了良好的效果。目前，对于近端融合问题，有些学者[9]认为由于T11、T12连接浮肋，L1、L2无肋骨，融合T11-L2会使头端临近节段应力集中而退变，建议近段融合于T10。Kim[10]对125例接受长节段融合的退行性脊柱侧凸患者，按近端融合节段分为 3 组，T9-10，T11-12，L1-2，发现头侧近端阶段退变，术后翻修率无明显统计学差异。Kuklo[11]对近端融合应考虑稳定椎、中立椎，而非胸腰椎结合部。关于远端是否融合于S1，也有较多争议。Edwards[12]观察两组患者分别融合至L5和S1，两组患者在临床疗效上无明显区别。本组31例患者头端融合分别终止于L1-L2，对有L5或S1神经根症状，影像学发现L5-S1椎间狭窄，行L5-S1减压椎间Vigor植入者融合于S1，而L5-S1无根性症状，椎间隙相对正常，椎间盘无明显退变者融于L5，随访未发现矢状位失平衡现象。

本组31例退行性脊柱侧凸患者，术前腰痛（VAS）评分：0分～8分，平均：4.7分，下肢痛评分：0分～7分，平均：3.9分；术后（VAS）评分，腰痛：0分～5分，平均：2.1分；下肢痛：0分～4分，平均：0.9分。患者术后腰痛及下肢疼痛等症状明显缓解，主要是术中切除狭窄部位的部分椎板，切除大部分关节突，切除肥厚的黄韧带，扩大神经根管，使神经根彻底减压松弛，同时椎间Vigor融合器撑开椎间隙，凹侧撑开等使椎间孔扩大，起到间接减压效果。本组患者术前腰椎前凸范围：-5°～15°，平均 11°，Cobb 角为：22°～47°，平均 29°，术后腰椎前凸范围：15°～41°，平均 27°，Cobb 角为：0°～17°，平均 9°。说明长节段椎弓根钉棒系统能明显改善腰椎前凸减小情况，重建腰椎生理前凸，矫正侧凸畸形，使减压及矫形后脊柱获得即刻的生物力学稳定性。同时，减压节段椎间植骨融合配合矫形固定范围内的脊柱侧后方椎板及小关节突的融合，使融合效果更加肯定，保证了融合质量，本组患者全部植骨融合，无假关节形成。

退行性脊柱侧凸因小关节增生、黄韧带肥厚、椎体旋转、侧方滑移等病理改变，伴有多节段神经根压迫和椎管狭窄，脊柱僵硬，因而在减压及重建矢状面平衡过程中容易发生神经损伤。张强[13]等观察42例退行性腰椎侧凸行后路中华长城内固定和椎间融合器治疗，4例出现下肢痛症状，经对症处理后好转。考虑术后神经症状为神经根牵拉损伤。刘郑生[14]等观察82例退行性脊柱侧凸行后路减压椎弓根螺钉系统矫形治疗，9例术后出现下肢疼痛，经保守治疗3月后缓解。考虑为术中低血压造成脊髓的低灌注状态，造成脊髓缺血性损伤。本组出现2例对侧下肢痛症状，主要表现为侧弯凸侧大腿前内侧疼痛，给予神经根管封闭后症状缓解。考虑原因为退行性脊柱侧凸患者存在广泛的小关节增生内聚、黄韧带肥厚等病理改变，只注意凹侧狭窄部位的神经根松解，当侧凸矫正后，凸侧椎体加压合拢，椎间隙、神经根管相对变窄，刺激相应神经根出现对侧大腿疼痛。

总之，退变性脊柱侧凸患者病理基础十分复杂，需要在术前充分评估，术中仔细操作，掌握好手术及固定适应证及范围，才会取得良好的效果。

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Posterior decompression and pedicle screw system in the treatment of degenerative scoliosis

BAI Ke-wen，WU Ji-gong，JI Yong，et al.
（Orthopedics of 306th Hospital，Spinal Surgery Center of PLA，Beijing，100101，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical outcome of a group of degenerative scoliosis patients treated with the posterior spinal decompression and segmental pedicle screw and rod system.Methods31 cases of degenerative scoliosis were treated with segmental pedicle instrumentation combined with posterior spinal canal decompression，interbody Vigor implantation and bone grafting.ResultsAll of the 31 patients were followed up for 18 months averagely.All the patients got satisfactory effects on scoliosis correction and the recovery of lumbar lordosis.Neurological function was obviously improved after operation.ConclusionThe operation of segmental pedicle screw system combined with decompression and bone grafting could have a good corrective effect of scoliosis and reconstruct the spinal stability，improve low back pain，restore the nerve function，and achieve good clinical outcome.

degenerative scoliosis；spinal stenosis；pedicle screw

R681.55；R687.32

A

1005-7234（2012）06-0411-04

2012-03-13；

2012-07-13

白克文（1965-），男，天津籍，副主任医师

研究方向：创伤骨科，脊柱外科

马华松

电 话：13699176173

电子信箱：bkwbkw@sina.com

图1-2 患者女性，69岁，站立位全脊柱前后位X线片示退行性腰椎左侧凸。图3-4 腰椎过伸过屈位X线片示脊柱僵硬情况。图5-6 示左右Bending位脊柱讲义情况。

图7-10 腰椎MRI示间盘退变、神经根管狭窄情况。图11-12 示退行性脊柱侧凸矫形术后，腰椎前凸恢复及侧凸矫形。

·临床论著·