耶鲁大学附属医院护士职能和护理特色介绍

柳丰萍

耶鲁大学附属医院护士职能和护理特色介绍

柳丰萍

本文从耶鲁大学附属医院的护士职能和护理特色两方面阐述了其能级对应的岗位设置和人文护理、安全护理、舒适护理、职业保护意识及服务质量评价体系，对于我国护理人力资源管理和“以患者为中心”服务体系的建立有一定启示。

护士作用;护理特点;人文科学

由于获江苏省卫生厅“国际交流支撑项目”资助，作者于2011年8月—2012年1月赴美国耶鲁大学附属医院Yale New Haven Hospital(YNHH)进行了为期半年的临床实践。与我国当前护理现状相比，美国医院护士的职位与职能更具有“能级对应”特色，临床护理则更具有“以患者为中心”的特色。首先，其“能级对应”的用人制度和护理职位的“进阶”制度给护理人员提供了在职业生涯中不断发展的空间，使他们有明确的努力方向，从而避免了类似于我国护理界当前令人困惑的“职业倦怠”现象的发生［1］;其次，不同岗位护士职责的细化有利于护理工作向精深化方向的发展，令患者真切感受到护理的价值，从而提高了护理专业的社会地位。现将YNHH护士的职位与职能、护理服务特色介绍如下，以期对我国护理人力资源管理和优质护理服务体系的建立有所启示。

1 护士职位和职能

YNHH的护理人员职位分为护理医生(Practitioner)、注册护士(Registered Nurse)、护理助理(Patient Care Assistant)和饮食管理员(Cover)。

1.1 护理医生即有处方权的护士，其任职资格为具有硕士学位、有2年以上相对应专业方向的注册护士临床工作经历、通过国家护理医生资格考试(NCLEX－PN，National Council Licensure Examination for Practical Nurses)。他其医生(Physician)的主要区别在于护理医生是固定在某一特定专业方向(Specialty)工作的医生，如儿科护理方向的护理医生仅在儿科工作，不可轮转至其他专业方向的科室工作，而医生则可在不同科室轮转工作。其次，护理医生开医嘱时不仅需从病理学角度考虑问题，同时还应从护理诊断角度考虑患者健康问题，而医生则仅从病理学角度考虑问题。此外，护理医生需在医生的指导下开展工作，如当遇到诊治方面的疑难问题时可向其上一级的医生请求业务指导。

2 YNHH的护理特色

2.1 人文护理在YNHH几乎不存在医患纠纷，其中人文关怀发挥了至关重要作用。主要体现在以下几个方面。

2.1.1 重视家庭的支持

2.1.1.1 人性化的陪护制度7:00 am～8:00 pm普通病室的患者可由1～3名家属或朋友陪伴，但家属不参与任何护理活动，即使是梳头这种简单的护理也不允许家人执行，其理由是只有护理人员才能提供专业性的服务;对于重症监护室的患者则限制陪伴者为1名，其余来探视的人可在等候室(Family Lounge)等候，该处配备了电视、网络、阅读物和电话，病区秘书会为他们准备咖啡。其管理人员认为患病期间是个体最需家人和朋友陪伴的时期，医院不可因为担心工作受到影响而忽视患者的需求。当然，陪伴人员均需按病室门前的提示采取相应的隔离防护措施后方可进入病室。

2.1.1.2 病室设专柜供患者陈列家人照片，以便使其意识到维护自身健康是其家庭角色的一份责任。

2.1.1.3 床旁护士需随时将病情直接或通过电话反馈给家属，以便家属参与患者的健康决策。

2.1.2 欣赏文化护士与意识清醒患者见面后的第一件事就是寻找患者的闪光点，并予以称赞。如当护士进病室后看见患者的“全家福”时会说:“你妻子真漂亮!你什么时候结婚的?(Your wife is so beautiful!When did you get married?)”，患者回答:“很早以前(Very long)”，护士接下来说:“你太厉害了，结婚这么久了!(You are great，you got married very long!)”;当看到患者的儿子时，护士会说:“你怎么生出一个如此英俊的小伙子?(How did you make such a handsome son?)”;有一次护士觉得某患者实在无处可夸时，便说:“你的肚脐眼真漂亮!(Your belly button is so beautiful!)”。当然患者也会适时地夸奖护士，如“你是我遇到的最优秀的护士(You are the most excellent nurse I have met)”。

2.1.3 充分的知情权

2.1.3.1 患者和家属需清楚为自己提供服务的护理人员，每天护士进入病室的第一件事就是向患者及其家属介绍自己，并在患者床尾的白板签上自己的名字和职位。

2.1.3.2 床旁护士每日需告诉患者护理目标，其中包括饮食、运动、呼吸状态等。

2.1.3.3 护士在进行任何操作前都需向患者及家属作详尽的解释，如为患者进行管饲药物时需解释为什么某种药物要灌入十二指肠导管，而另一种药物要灌入胃管，其原因为药物吸收机制不同。

2.1.3.4 重视对昏迷患者和死者的解释，首先是因为美国的家属喜欢听护士解释，有的家属会一边听一边记录;其次是为了表示对患者和死者的尊重。

2.1.4 人性化的隔离制度在普通病室工作时，医护人员不需穿类似于国内医院的工作服，只需穿件依据职位特定颜色的短袖(Scrub)，其外可套上患者喜欢的衣服(有的护士甚至会依照患者的建议着装)，其目的是为了防止患者与医护人员之间产生隔阂感。对于各类需隔离的患者，医护人员和家属进病室前需根据门口的隔离标志进行相应的着装准备，其隔离标志和隔离要求如下:接触性传播(Contact Precaution)和肠道隔离(Enteric Precaution)，要求穿一次性隔离衣(Gown)，并戴手套;保护性隔离(Neutropenic Precaution)，除需戴口罩之外，余同接触性隔离;飞沫传播(Droplet Precaution)，仅需戴口罩和护目镜。

2.2 身心舒适护理

2.2.1 重视患者身体舒适护理如喂药前先给患者吃布丁，然后把药放入布丁中，再让患者吞下布丁和药，以缓解服药给患者带来的痛苦;为缓解疼痛所致不适，在保证患者不发生耐药的前提下，医生会为患者交替应用各类镇痛药，因此即使是在癌症中心(Cancer Center)和损伤中心(Trauma Center)也难以听到患者的呻吟声。

2.2.2 注重患者对护士的接纳程度如当一老年女性患者拒绝年轻貌美的护士为其服务时，经理会马上更换年长的护士。

2.2.3 防止不良刺激给家属带来的心理不适护士为患者执行某些可能给家属带来不良刺激的操作时，需请他们回避。如拔除胃管和更换尿不湿时，护士会请家属离开病室。

2.2.4 防止医护人员的不良情绪感染患者医护人员若情绪不好或过于疲劳不可上班，只需提前1个小时请假，绝对不可将不良情绪带入病室。遇此类突发情况需调班时，护理部可随时从护士库(Nurse Pool)中抽调顶班人员。

2.3 安全护理

2.3.1 严格的消毒隔离制度进出病室前须按压室内或病室门口墙上的消毒液擦手，即使未接触患者或室内用物也需执行此规定。美国严格的隔离制度与医疗费用的支付制度有一定关系，如患者的感染源来自于医院，医生需在医嘱上注明院内感染(Nosocomial Infection)，部分抗感染费用由医院承担。

2.3.2 重复提醒及启用智能系统防范事故反复使用醒目标记以提高医护人员防范事故的意识，如对易摔跤的患者需作三处提醒标记，其一是在病室门口张贴印有“Fall Prevention”(防摔跤)的红纸;其二是给患者穿红色袜子，对于不能穿袜子的患者，则将它们绑扎在床尾;其三是在床尾白板上写上“Fall Prevention”(防摔跤)。此外，如患者自行离床，智能床则会自动报警。

2.3.3 应用智能技术保证用药安全药剂师会根据医嘱将药物提前放入病区和病室智能药柜中。取药前护士先打开电脑的医嘱界面，输入自己在YNHH的工作证号码和指纹，进入系统后输入药名的首字母，看到所需药物后点击“移开(Remove)”，相应的抽屉自动打开后，盛放所需药物的药盒也会自动打开，其他非所需药物的盒子即使用力也无法打开。护士取出药物后需将空瓶和密封瓶放回相应药盒中，药盒和抽屉自动关闭，系统随后输出给药单。

2.3.4 并发症的预防预防压疮、坠积性肺炎、栓塞等并发症是护理工作的重点内容。主要防范措施如下:(1)护理助理会频繁地为患者执行清洁护理和更换体位，即使是卧床近20年的昏睡患者发生压疮的几率也很低;(2)为防止排泄物和伤口分泌物对皮肤形成刺激，通常留置引流。如对于大便失禁的患者，需将微细肛管插入结肠，以持续引流粪便;(3)病床是由6块平行的床板组成的，每一块都可用遥控器调节其高度，并可单独发生振动，以促进局部组织血液循环及呼吸道分泌物的排出;(4)对于长期卧床患者，床旁护士需每日评估足背动脉搏动。如搏动过弱，护士需为其下肢系上连续振动带(Sequential Compression Boots)，防止血管栓塞性疾病的发生。

2.4 强烈的职业保护意识美国患者具有极强的维权意识，如某一昏迷患者家属曾因护士核对患者姓名时音量过大而投诉。患者强烈的维权意识造就了护理人员强烈的职业保护意识，主要体现在护理记录的详尽性方面，如采血的记录如下:由治疗师用23号蝶形针头自患者右侧肘窝处采集血标本。当着患者的面张贴标签，并送至化验室。瓶塞的颜色分别为紫色和黄色(Blood samples drawn from the right antecubital space with 23g butterfly by tech;labeled in presence of the patient and sent to lab;purple and yellow top)。

2.5 以“患者为中心”的服务质量评价系统首先，保险公司(Medical Care)和政府援助部门(State Aid)每天会打电话给患者或患者家属询问医院是否保质保量执行了医嘱，其询问内容相当详细，如有时会问患者或家属护士是否用0.9%氯化钠溶液冲洗了吸痰管，冲洗次数是多少。同时还会询问患者或家属是否对医院的服务有不满之处。

患者出院后医院的客服部会打电话调查患者对服务质量的满意度，并将此作为年终奖(Pip，5 000～30 000美元/年)的惟一评价尺度。同时，客服部门对于“服务之星”会颁发金质奖章，请护士上班时挂于胸前。星级护士均以此为荣，适当的时候会向学生和患者宣传其奖章来历。

3 启示

耶鲁大学附属医院不同学历的护士承担了不同职责，从笔者和临床护士交流的过程中可以感受到这种管理制度是提升高级护理人员职业价值感的重要手段。然而，国内迄今为止仍是以“护士资格证书”作为护士的惟一上岗标准，这是导致高学历护理人员工作满意度低的主要原因［1］。医院未给护理专业毕业生提供根据其本身的能力和喜好选择从事临床护理(床旁护士)、护理管理(护理经理和护士长)或护理部教师的途径，仅少数临床护士可通过自身努力或其他方式获得成为管理人员或教师的机会。其实，尽管临床护理、护理管理和护理教师均需具备临床护理能力，但后两者与前者的能力要求是不尽一致的。如果毕业生有选择的权力，国内学校则可象美国学校一样为他们开设一些更具专业化方向的课程，以利于其顺利地迈入管理和教育的职业生涯。在美国，多数临床护士在积累了一定的专科工作经验后，通常会根据自己的能力和就业市场行情去选择深造，继续学习专科化方向的护理医生课程，其薪水和社会地位较临床护士更高一些，这使护理人员有明确的努力方向和不断拼搏的动力。因此，建议我国护理人力资源管理部门应注重“能级对应”的管理原则，以提高护理硕士和博士等高学历人才的工作积极性，同时也可促进我国护理专科化的发展，使护理专业真正成为一门学科。

此外，尽管国内这些年以“质量管理”为主题强化护理人员的人文关怀意识，但收效甚微。究其原因主要是由于国内是由医院直接介入服务质量评价，而且是在患者出院前开展评价的。可想而知，由于评价主体和收费主体都是医院，因此很难得到患者的真正反馈意见，从而使质量改进失去了导向。从耶鲁大学附属医院的经验可以看出，首先要建立严格的服务质量第三方监控体系，同时还需让护理人员从自己的服务品质中得到精神和物质上的双重鼓励，唯有这种“内外兼施”的管理体系方可使“以患者为中心”的护理服务得以真正落实。

1 田君叶，邓俊，丁炎明.本科学历护士临床护理实践的内心感受及职业发展需求［J］.中华护理杂志，2012，47(2):136－138．

Functions of Nurses and Characteristics of Nursing Work in Yale University Affiliated Hospital

LIU Feng－ping．Yancheng Health Vocational and Technical College，Yancheng 224005，China

The functions of nurses and nursing characteristics of Yale University Affiliated Hospital are introduced in this article．The correspondence of potency scale applied in career，humanity care，safety care，comfort care，occupational prevention awareness and evaluation system for service quality are valuable for reform of nursing human resource management and establishment of"Client Centered"service system in China．

Nurses'role;Nursing characteristics;Humanites

R 47

A

1007－9572(2012)11－3802－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.078

江苏省卫生国际交流支撑计划项目(2010－28)

224005江苏省盐城市，盐城卫生职业技术学院

1.2 注册护士分为床旁护士(Bedside Nurse)、经理(Manager)和护士长(Charge)3种职位，均需具备注册护士资格。1.2.1床旁护士的职责

1.2.1.1 对患者进行全面体格检查如进行神经系统的评估、肺部听诊和心电监护等，然后将评估结果通过患者床旁专用电脑(Computer on Wheels)发给医生，并提出医嘱建议。如床旁护士评估患者可能发生大便失禁时，便发出“patient needs rectal tube”(需为患者插入肛管)的建议。

1.2.1.2 根据病情变化执行医嘱即使是在重症监护病区，医生也不会长时间呆在同一病区工作，所以大部分医嘱是弹性的，如床旁护士需根据患者血糖值决定普通胰岛素的注射剂量(见表1)。为此，要求护士具备根据患者病情决定如何执行医嘱的能力。

1.2.1.3 指导护理助理工作尽管床旁护士不需执行清洁护理和生命体征监测等工作，但需对护理助理的执行结果承担法律责任。为此，她们需事先对护理助理进行充分指导，在确认他们能安全、顺利地完成某项工作的前提下方可放手让其为患者实施护理。而且，她们一般会“放手不放眼”地全程监控护理助理的工作。

1.2.1.4 决策治疗师(Therapist)的工作床旁护士需根据患者病情变化对治疗师的工作做出决策，如进行纤维胃镜下止血时，床旁护士需监测患者病情，并根据病情变化决定消化治疗师(GI Therapist)能否继续寻找出血点。当患者发生呼吸困难时，床旁护士会启动应急预案(Rapid Response)，呼吸治疗师(Respiratory Therapist)会在2 min内赶到病室为患者插入气管导管进行人工通气。

表1 YNHH胰岛素医嘱
Table 1 Physician's order for insulin of YNHH

Regular Insulin－Correction Dose常规胰岛素相关剂量1 Unit(s)if Blood Glucose(mg/dl)150～199血糖为150～199 mg/dl时，注射1单位胰岛素2 Unit(s)if Blood Glucose(mg/dl)200～249血糖为200～249 mg/dl时，注射2单位胰岛素3 Unit(s)if Blood Glucose(mg/dl)250～299血糖为250～299 mg/dl时，注射3单位胰岛素4 Unit(s)if Blood Glucose(mg/dl)300～349血糖为300～349 mg/dl时，注射4单位胰岛素5 Unit(s)if Blood Glucose(mg/dl)350～399血糖为350～399 mg/dl时，注射5单位胰岛素6 Unit(s)if Blood Glucose(mg/dl)＞400血糖＞400 mg/dl时，注射6单位胰岛素Sub Cutaneous，Every 6 hours(00－06－12－18)皮下注射，1次/6 h(分别为0:00、6:00、12:00和18:00)Low dose－in NPO－tube feeding patient禁食(管饲)患者采用低剂量Not to be given less than every 6 hours间隔时间不可少于6 h

1.2.1.5 健康教育对患者及其家属进行健康教育，内容如下:疾病和损伤的管理(Manage Illnesses or Injuries)、出院后的家庭护理(Post－treatment Home Care Needs)、饮食和运动计划(Diet，Nutrition，and Exercise Programs)、药物和理疗的自我管理(Self－administration of Medication and Physical Therapy)。

1.2.2 经理和护士长的职责经理负责病区护理人员的排班，并对其工作表现予以评价，但不参与业务指导〔业务指导系护理部教师(Educator)的职责〕;护士长则负责患者的转入和转出、安排秘书(Secretary)接待患者家属、管理病历等。

1.2.3 护理助理仅需具备护理助理执照，通常经过6周临床培训获取证书后便可上岗。护理助理需在床旁护士的指导下为患者实施清洁护理、更换卧位、测量生命体征和血糖。生命体征的评估除体温、脉搏、呼吸和血压之外，还包括疼痛的评估，通常是用张贴于病床对面的视觉评价尺度进行测量。

1.2.4 饮食护理员的职责此职位不需执照。他们负责发送食物给患者，对于能自行进食的患者，仅将食物放在病室的餐桌上;对不能自行进食的患者，则需征得床旁护士的同意后予以喂食。

2012－06－20;

2012－08－25)

(本文编辑:赵跃翠)