三级甲等医院普外科临床路径病种筛选及实施对策研究

刘振红，王班，潘艳，陈荔枝，曹志辉

三级甲等医院普外科临床路径病种筛选及实施对策研究

刘振红，王班，潘艳，陈荔枝，曹志辉

目的确定医院普外科适合开展临床路径的病种，探讨医院在实施临床路径过程中可能遇到的问题，并提出相应的解决对策。方法在文献复习的基础上，利用临床路径筛选原则和指标对唐山市某三级甲等医院普外科住院患者的病案资料进行描述和分析，确定最适合开发的临床路径病种。随机抽取医院的患者及家属、医护人员和管理人员进行个人访谈，了解临床路径的知晓情况和推行中可能遇到的问题。结果大隐静脉曲张的病例数、治愈率、出入院诊断符合率、住院时间、住院总费用、住院时间变异系数分别为53例、96.22%、100.00%、(11.16±2.62)d、(8 062.45±2 376.18)元、23.48%;腹股沟斜疝的病例数、治愈率、出入院诊断符合率、住院时间、住院总费用、住院时间变异系数分别为98例、100.00%、100.00%、(8.95±2.30)d、(5 924.35±2 402.15)元、25.70%;急性阑尾炎的病例数、治愈率、出入院诊断符合率、住院时间、住院总费用、住院时间变异系数分别为180例、100.00%、97.22%、(8.82±2.45)d、(5 263.52±2 856.92)元、26.83%。领导是否重视、组织是否健全等是医院开展临床路径过程中可能遇到的问题。结论普外科的临床路径开发应首选大隐静脉曲张、腹股沟斜疝、急性阑尾炎。医院在临床路径的实施过程中需要注意充分发挥领导的作用，加强宣传，健全组织建设。

临床路径;病种筛选;问题;对策

随着医药卫生体制改革的逐步深入，医疗市场也面临着严峻的竞争压力，寻求既能保证并持续改进医疗质量、提高医疗效率，又能控制医疗成本、降低医疗费用的新途径，已成为各级政府、医疗保险机构和医疗机构的共同目标，临床路径因此也显现出巨大的应用前景。本研究旨在借鉴国内外临床路径研究所取得的先进经验，掌握临床路径病种筛选的原则与方法，确定适合唐山市某三级甲等医院普外

科临床路径病种筛选的指标，并利用医院的病案资料筛选出医院适合开展临床路径的病种。同时采用访谈法分析医院在实施临床路径过程中可能会遇到的阻力，提出适合该医院的相应的解决对策，为医院下一步将要开展的临床路径工作提供理论依据，以便医院能够顺利地开展临床路径工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料与资料收集方法研究资料来源于唐山市某三级甲等医院普外科。利用医院的天健信息管理系统，在病例复合查询窗口以“入院科室=普外科，出院科室=普外科，入院时间≥2010－01－01，出院时间≤2011－01－01”为检索条件获取了2010－01－01—2011－01－01普外科住院患者的住院基本信息，剔除恶性肿瘤等复杂病种者，并去除未治、死亡等情况，得到了要研究的最初数据集。采用Excel进行数据的整理及录入，采用Stata 10.0对数据的病例数、住院时间、住院费用等进行处理。筛选出普外科病例数位于前10位的病种后，选择病例数较多的病种对其不同治疗方式下的住院时间的变异程度进行描述，为临床路径病种的筛选提供依据。各种治疗方式的变异程度用变异系数表示，计算公式为:变异系数=标准差/算数平均数×100%。

1.2 访谈对象与访谈方法为了解医院在实施临床路径过程中可能存在的问题并提出相应的对策和措施，本研究还采取了个人访谈的方式搜集相关资料。按照随机

抽样的原则，抽取该院普外科病例数位于前10位病种的住院患者及家属23人、经治医师和护士28人、医院职能科室管理人员5人作为访谈对象。整个访谈过程由课题负责人担任访谈者，采取面对面的个人半结构化访谈的方式，访谈内容主要包括访谈对象对临床路径的知晓情况、临床路径实施过程中可能出现的问题及对策等。

2 结果

2.1 普外科收治病例基本情况对2010－01－01—2011－01－01普外科所收治的病种〔依据国际疾病分类(ICD－10)主诊断〕的基本情况进行描述，可见病例数位于前10位的病种是急性阑尾炎、急性阑尾炎伴腹膜炎、腹股沟斜疝、胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性胆囊炎、肠梗阻、大隐静脉曲张、胆囊息肉、结节性甲状腺肿、下肢动脉粥样硬化闭塞症，其治愈率、出入院诊断符合率、住院时间、住院总费用等情况见表1。

表1 普外科收治病例基本情况Table 1 Profile of resident patients in general surgery department

2.2 各病种住院时间变异分布情况对筛选出的病例总数位于前10位的病种的住院时间进行分析，求出其变异系数后，可见胆囊息肉、大隐静脉曲张、腹股沟斜疝、急性阑尾炎、结节性甲状腺肿是住院时间变异系数较小、位于前5位的病种(见表2)。

表2 各病种住院时间变异分布情况Table 2 Distribution of variation of hospitalization days for diseases

2.3 住院时间变异较小的病种不同手术方式的住院时间变异情况通过对住院时间变异较小的病种在不同手术方式下的住院时间变异情况进行描述可见，2010－01－01—2011－01－01胆囊息肉患者共34例，腹腔镜下胆囊切除术30例，变异系数为20.84%;大隐静脉曲张患者共53例，其中手术患者43例，大隐静脉激光闭塞术30例，变异系数为16.28%;腹股沟斜疝患者共98例，腹股沟斜疝修补术76例，变异系数为24.84%;急性阑尾炎患者共180例，行阑尾切除术130例，变异系数为30.76%;结节性甲状腺肿患者共27例，甲状腺部分切除术26例，变异系数为27.12%(见表3)。

表3 住院患者不同手术方式的住院时间变异情况Table 3 Variation of hospitalization days of various surgical technique

2 .4访谈结果

2.4.1 相关人员对临床路径的认知度

8.70 %的患者或家属、57.14%的医护人员和3/5的行政管理人员了解临床路径;78.26%的患者或家属、35.71%的医护人员对临床路径不了解(见表4)。但是把临床路径的大体思路及做法在访谈过程中讲述清楚以后，100.00%的访谈对象均表示能理解临床路径。

表4 不同人员对临床路径的认知程度Table 4 The perception of clinical paths among staffs

2.4.2 临床路径实施过程中可能遇到的问题汇总对各类人员的观点进行概括总结，患者及家属认为临床路径实施过程中主要遇到的问题有:(1)医院是否重视临床路径;(2)医护人员是否机械地按照临床路径文本执行;(3)确定病种的临床路径是否是最经济有效的路径。医护人员认为存在的问题主要有:(1)临床路径实施过程中步骤较繁琐且临床路径的制定较困难;(2)特殊情况下对路径变异的处理是否可简化程序;(3)领导是否重视;(4)患者是否配合。行政管理人员认为存在的问题主要有:(1)患者和医生等参与者是否配合;(2)临床路径的制定及优化较困难。

3 讨论

3.1 临床路径开发病种的确定临床路径作为确保医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具，在许多国家医院管理中得到了广泛的应用［1］。文献研究表明，临床路径病种的选择原则主要是根据医院实际选择常见病、多发病，将医疗费用较高，诊断明确，处置变异较小，技术较成熟的外科手术病种作为首选开发的对象［2］。本研究正是将此作为病种筛选的原则，并按此原则进行临床路径病种的筛选。

3.1.1 临床路径病种的筛选指标具体指标如下:(1)剔除标准:剔除恶性肿瘤、未治或死亡病例，目的是为了剔除复杂病种;剔除住院＞20 d的病种，是为了去除合并症及个人选择等对住院时间及住院费用的影响。(2)常见病、多发病原则指标的选择:常见病和多发病主要是指医院收容量较多且较常见的疾病，所以可以选择病例数为筛选指标。以病例数为筛选指标，确定了病例数位于普外科前10位的病种(ICD－10主诊断)并对其出入院诊断符合率、住院费用等指标也进行了统计描述。(3)处置差异小原则指标的选择:处置差异小，住院时间和住院费用的变异均可以体现这一原则，但是住院费用受个人选择及医疗保险等各方面因素影响变异较大，另外文献研究中也通常是选择住院时间的变异来体现处置差异小的原则［2］，所以用住院时间的变异来体现这一原则相对合适。住院时间为计量资料，把其录入Stata 10.0后发现均为正态分布，可以通过变异系数体现各病种的处置差异，处理后得到了各病种住院时间的变异系数。(4)病种特定治疗方式指标的选择:为了更加明确病种在某种治疗方式下的临床路径，又选择病种某种手术方式的住院时间变异来体现处置差异小这一原则，从而得到了胆囊息肉、大隐静脉曲张等5个处置差异小的病种在不同手术方式下的住院时间变异情况。

3.1.2 临床路径开发对象的确定

3.1.2.1 明显不符合筛选原则病种的剔除结节性甲状腺肿、下肢动脉粥样硬化闭塞症的病例数均＜30例，不符合临床路径常见病、多发病的原则，并且相对于其他病种来说处置差异也较大，医院把这2个病种作为研究开发的对象意义较小，所以将其剔除。胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性胆囊炎虽病例数较多，但诊断困难、处置差异较大、治愈率较低，也不适合开展临床路径。肠梗阻虽病例数较多，诊断符合率较高，但是住院时间变异较大，不符合临床路径处置差异小的原则，所以也将其排除。

3.1.2.2 较难排除病种的剔除胆囊息肉治愈率较高，处置差异小，诊断符合率较高，但病例数较少。另外通过文献研究未发现有关胆囊息肉临床路径的研究，且卫生部公布的普外科临床路径参考［3］中也无胆囊息肉。对医院而言，如果选择其作为临床路径的开发对象，没有经验可借鉴。另外实施后效果对比病例数较少，相比于其他适合病种，故不把胆囊息肉作为首选开发对象。

3.1.2.3 临床路径开发对象的确定大隐静脉曲张、腹股沟斜疝、急性阑尾炎3个病种，病例数较多、住院时间变异系数较小、诊断符合率高、治愈率高，由此可见均为常见病、多发病，且处置差异较小、诊断明确，符合临床路径病种筛选原则。通过文献检索，有关于腹股沟斜疝、急性阑尾炎、骨折手术等临床路径的报道［4－6］，大隐静脉曲张虽未见报道，但卫生部公布的普外科病种临床路径参考［3］中有关于大隐静脉曲张的临床路径，选择这3个病种之一作为首选开发对象，医院均有经验可借鉴，所以可以从中选择某一病种作为临床路径的开发对象。

3.1.2.4 病种特定治疗方式的选择大隐静脉曲张行大隐静脉激光闭塞术30例，变异系数为16.28%;行大隐静脉剥脱术13例，变异系数为20.69%，所以对行大隐静脉激光闭塞术开展临床路径较好。腹股沟斜疝行腹股沟斜疝修补术76例，变异系数为24.84%;腹股沟疝修补术7例，变异系数为16.57%，行腹股沟疝修补术变异系数较小，但是目前腹股沟斜疝行腹股沟斜疝修补术是较常见的治疗方法，腹股沟疝修补术变异较小可能是由于病例数较少的结果。另外目前也多采用腹股沟斜疝修补术开展临床路径，建议医院选择腹股沟斜疝修补术开展临床路径。急性阑尾炎行腹腔镜下阑尾切除术变异较大;行阑尾切除术130例，变异系数为30.76%;剖腹探查术5例，变异系数为30.53%，因为剖腹探查术是在诊断不确定情况下的结果，其最终手术方式也是阑尾切除术，并且两种手术方式变异系数相差不大，建议选择阑尾切除术作为首选治疗方式。

综合以上分析，医院可以选择大隐静脉曲张行大隐静脉激光闭塞术、腹股沟斜疝行腹股沟斜疝修补术、急性阑尾炎行阑尾切除术中的一个作为临床路径的首选开发对象。

3.2 临床路径在实施过程中可能遇到的问题及对策。

3.2.1 宣传不够，相关人员对临床路径了解少相关文献建议在临床路径的实施前期应加大对临床路径的宣传力度［7］。本研究访谈的56人中对临床路径不了解的有28人(占50.00%)，其中患者及家属所占比例更大，可见人们对临床路径并不是很了解。在临床路径的实施过程中，患者及家属是主要的参与者，在目前医疗形势紧张的环境下，争取他们的理解与配合，减少医疗活动中不必要矛盾的发生是临床路径顺利实施的关键。医护人员在临床路径的实施过程中也起着关键性的作用，他们对临床路径各个环节的熟知度影响着临床路径的顺利实施。所以，医院在实施临床路径工作之前应利用各种形式加大宣传教育力度，并组织医院相关参与者进行培训，从而为临床路径的顺利实施做好思想上的准备。

3.2.2 组织不健全，医院未重视临床路径实施前的组织建设通过对访谈结果进行汇总可知，医院虽准备实施临床路径，但并未建立临床路径的相关管理组织，另外访谈中多数人认为医院领导应当对临床路径加强重视。领导重视在临床路径的开发过程中起着至关重要的作用，是临床路径得以顺利实施的关键因素。医院管理部门和科室领导者应统一认识，认清临床路径的作用和优势，加强临床路径各个环节的管理，促使相关人员积极参与，建立专门的组织部门，为临床路径营造良好的实施环境［8］。

根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》的建议，开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组。所以，实施前应首先构建医院实施临床路径的管理体系，成立医院临床路径指导小组和临床路径实施小组，明确相关人员的职责分工，确保临床路径的顺利实施。

3.2.3 专业人员缺乏，未进行临床路径病种筛选及具体病种临床路径的制定文献中认为临床路径是一个用系统管理、过程管理等科学手段建立的质量管理模式，是一个综合多学科，基于标准化方式的质量控制工具［1］。临床路径的制订和实施必须由一组多学科的专业人员共同参与［4］。医院目前尚未进行临床路径病种的筛选及具体路径的制定，因此医院应首先健全临床路径相关组织建设，综合多学科的人才负责临床路径病种的筛选及具体病种临床路径的制定，避免盲目开展临床路径。

3.2.4 实施过程中应注重医务人员的自主权与标准化的矛盾临床路径不是一种行为标准，只是一种指导或建议，它适合大多数患者，但并不是适合所有患者［9］，实施过程中允许专业人员根据患者实际情况偏离路径，做出自主决策。在使用临床路径时，难免会出现医务人员自主权与标准化的矛盾。医院不能限制医务人员的临床思维和创新能力，但也不能随意改动临床路径。在这方面医院应该在各实行科室设立专门的变异处理负责人，确保临床路径标准化的实施及变异的正确处理。另外还应加强医务人员的教育，促使他们加强医疗方面的知识学习，以便能够及时发现路径实施过程中患者的特殊情况，避免思维僵化。

3.2.5 临床路径应是一个不断优化的路径临床路径作为一种新的管理模式，仍处在不断完善的阶段。在引进这一管理模式时，必须结合本单位的实际，借鉴已有的成功经验和失败教训。从管理学角度看，临床路径应是一个“制订－执行－检查－修正”的不断改进的过程。在实施临床路径的过程中，医院应该注重临床路径实施过程中出现的变异，设立专门人员对变异进行分析综合，确保临床路径的不断优化。

3.3 本研究的局限性本研究仅对普外科进行了病种筛选研究，未对医院所有外科疾病进行研究。这对于临床路径开始实施时是可行的，但是如果医院需要开发多病种、多科室的临床路径，还需要对更多的科室病种进行研究。

1 薛军，刘振显，黄先涛.临床路径概述［J］．医学临床研究，2008，25(9):1695－1698．

2 王冬，朱士俊，董军，等.临床路径开发对象的选择［J］．解放军医院管理杂志，2003，10(2):128－129．

3 卫生部.卫生部临床路径(2010－01版)［Z］.2009．

4 李明子.临床路径的基本概念及其应用［J］．中华护理杂志，2010，45(1):59－61．

5 付映宏.临床路径应用于膝关节镜手术的效果分析［D］.太原:山西医科大学，2008．

6 张振东，王维山，董金波，等.临床路径在关节镜辅助下胫骨平台骨折手术治疗中的实施效果评价研究［J］.中国全科医学，2012，15(5):1489．

7 齐德广，秦银河.临床路径的应用及其相关问题和对策［J］．解放军医院管理杂志，2003，10(1):38－39．

8 曹祝萍，马集云，王桂生，等.对临床路径应用中若干问题的探讨［J］．中国医院管理，2008，28(5):23－24．

9 杨景玉，高琳琳，胡颖新，等.基于消化性溃疡临床路径的健康教育及其实施效果分析［J］.中国全科医学，2010，13(1):83．

Disease Selection for Clinical Path Application in General Surgery Department of Third－level Grade－A Hospital and the Countermeas

LIU Zhen－hong，WANG Ban，PAN Yan，et al．Tangshan Worker's Hospital，Tangshan 063000，China

ObjectiveTo determine some diseases suitable to apply clinical paths in general surgery department，and investigate the possible difficulties in the application of clinical paths and put forth the relevant countermeasures．MethodsOn the basis of literature review，the basic data of medical records of the inpatients in the general department of a third－level grade－A hospital were described and analyzed by using the selection principle and indexes of clinical paths so as to determine the diseases most suitable for application of clinical paths．The personal interview was conducted in randomly selected the inpatient and their relatives，medical staff and medical administrators so as to know their awareness of clinical paths and the problems possibly appearing in the implementation.ResultsFor the saphenous vein varicosity，case number was 53，the curing rate 96.22%，the coincidence rate of admission diagnosis 100.00%，the time of hospitalization(11.16±2.62)days，the total fee for the hospitalization RMB(8 062.45±2 376.18)yuan，and the variation coefficient 23.48%．For indirect inguinal hernia the above items were respectively 98，100.00%，100.00%，(8.95±2.30)days，RMB(5 924.35±2 402.15)yuan，and 25.70%;while for acute appendicitis，respectively 180，100.00%，97.22%，(8.82±2.45)days，RMB(5 263.52±2 856.92)yuan and 26.83%．ConclusionPriorities should be given to saphenous vein varicosity，indirect inguinal hernia，and acute appendicitis in clinical path application of general surgery department．In the process of applying clinical paths it is necessary to pay attention to bringing into full play the role of leadership，enhancement of the propaganda and improvement of organization construction．

Clinical path;Disease selection;Problems;Countermeasures

R 19

A

1007－9572(2012)11－3792－04

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.074

唐山市科技支撑项目(08130202C－3)

063000河北省唐山市工人医院(刘振红，陈荔枝);河北联合大学管理学院(王班，潘艳，曹志辉)

曹志辉，063000河北省唐山市，河北联合大学管理学院;E－mail:caozhihuihui1977@126.com

2012－07－02;

2012－09－06)

(本文编辑:闫行敏)